Два десятки років від керівників вітчизняного Міністерства охорони здоров`я ми тільки й чуємо, що в Україні необхідно проводити реформи. Цього разу все виглядає інакше. То перший заступник глави Адміністрації Президента України і куратор реформи охорони здоров`я Ірина Акімова намагається розтлумачити суть змін, то новоспечений міністр Ілля Ємець колесить по регіонах з роз`яснювальними бесідами.

Глобальний масштаб

Отже, за задумом уряду, має бути чіткий розподіл рівнів надання меддопомоги.

Особлива увага першому – амбулаторно-поліклінічному. «У всьому світі про медицину тієї або іншої країни судять з того, наскільки там якісна первинна медико-санітарна допомога, – сказав днями міністр охорони здоров`я Ілля Ємець у Дніпропетровську. – В Україні навпаки: у багатьох регіонах добре розвинені спеціалізовані медустанови, а первинна ланка занедбана. І тому основні зусилля реформи будуть зосереджені на поліпшенні роботи, перш за все, «швидкої допомоги» і екстреної медицини». Також керівництво Мінохоронздоров`я пропонує збільшити кількість сімейних лікарів.

На другому рівні повинна надаватися виключно спеціалізована медична допомога, на третьому – високоспеціалізована – проводитися операції на серці, лікування онкозахворювань.

У ідеалі схема мусить працювати так: якщо людина нездужає, вона не зобов`язана ходити від одного фахівця до іншого, з недугою має впоратися або сам сімейний лікар, або направляти до вузького спеціаліста. Це дозволить заощадити час і гроші.

З огляду на таку концепцію в проектах закладена поява госпітальних округів і скасування системи районних лікарень. Кожен з округів повинен охоплювати близько 120-150 тисяч населення (у густонаселених регіонах до 200 тисяч). Він складатиметься з чотирьох типів лікарень: багатопрофільної, інтенсивного лікування, для відновного лікування, для планового лікування хронічно хворих, а також одного хоспісу і одного закладу медико-соціальної допомоги для людей похилого віку.

Наприклад, якщо сьогодні є три райони і відповідно три центральні районні лікарні, то коли вони об`єднаються в госпітальний округ, залишиться тільки одна центральна лікарня, краща, в якій зосереджені найкращі уми, найкращі руки і найкраще устаткування. Заплановано, що одна така багатопрофільна лікарня має бути розташована в радіусі не більше ста кілометрів. Час у дорозі до лікарні, де можуть надати високоякісну невідкладну допомогу, має бути 20 хвилин у сільській місцевості і 10 хвилин – у місті (зараз «норматив» по місту 15 хвилин, по сільській місцевості – 30 хвилин).

За словами заступника начальника Донецького облздраву Тамари Циганок, в Донецькій області передбачається створити не менше 39 госпітальних округів і 74 центри надання первинної меддопомоги.

Розподіл полягає і в тому, що всі ці рівні фінансуються теж по-різному. Зараз первинний рівень фінансується за кошторисом. А нова система передбачає подушне фінансування – на кожного жителя міста виділятиметься конкретна сума. Система стаціонарної допомоги почне фінансуватися за програмно-цільовим методом глобального бюджету. Науково-дослідні інститути (де проводитимуться, наприклад, операції на серці) – і з державного бюджету, і з обласного.

Принцип скорочення

Факт оптимізації мережі лікарень впритул наближає нас до перспективи скорочення штатів – звільнення лікарів. В уряді схильні називати цей крок м`яко: «перепрофілювання кадрів». Більш того, посилаються на брак лікарів у країні взагалі. Але все-таки пояснення такі. Україна не потребує такої кількості хірургів: якщо такий фахівець в Україні в середньому робить десять операцій на місяць, то в країнах Євросоюзу – в чотири рази більше. Кращих з них треба запросити на роботу в лікарні округів, іншим – запропонувати… стати сімейними лікарями. Тоді й рівень первинної допомоги підвищиться, і гроші можна заощадити: чим більше операцій робиться в конкретній лікарні, тим вартість кожної менша.

Як пропонує директор департаменту розвитку медичної допомоги Міністерства охорони здоров`я Микола Хобзей, профільні фахівці зможуть перекваліфікуватися в сімейних лікарів, працевлаштуватися в медустанови після їх реорганізації або стати на біржу праці.

Правда, поки не зовсім зрозуміло, як знеболити процес звільнення і перепрофілювання? Хто може оцінити (і за якими критеріями) ефективність роботи кожного лікаря? Цікаво, який хірург або гінеколог захоче стати просто сімейним лікарем після того, як йому вказали на двері в рідному відділенні, мотивуючи необхідність звільнення невідповідністю стандартам? І як зробити так, щоб до медуніверситетів йшли навчатися на сімейних лікарів, а не, скажімо, на стоматологів?

Директор Інституту дерматокосметології доктора Богомолець Ольга Богомолець говорить, що ні люди, ні лікарі, ні адміністративний блок, ні сама держава не готові до реформи. «В той час, коли два роки тому я проводила інвентаризацію установ охорони здоров`я, я могла сказати чітко, де які операційні працюють, а де ні. Але ви б знали, який був опір, коли ми проводили перевірки! Зараз у мене є три вакансії хірургів. Пропоную роботу знайомим лікарям, після того, як вони дізнаються, скільки я збираюся платити, відмовляються – в державних клініках зараз вони отримують утричі більше. Та й навіщо їм йти до мене, де треба цілий день працювати, навчатися весь час, зокрема знати англійську мову, тоді як у державних лікарнях нічого цього не вимагають. Більш того, у мене є шанс викладати в університеті. То там такі студенти є, які на четвертому курсі не знають, що таке рак». За її словами, насамперед слід навести лад у галузі, а потім братися за реформування.

Але об`єктивна реальність показує інші методи. Педіатри і терапевти вже зараз говорять, що їх збирають на наради, де медикам молодше 50 років пропонують за півроку перепрофілюватися на сімейних лікарів. Опустивши «технічні» нюанси – чи легко пройти перекваліфікацію, можна погодитися, що поява кваліфікованих сімейних лікарів може бути ефективною. За якісної роботи останніх «швидку допомогу» доведеться викликати рідше.

До того ж, заступник голови Верховної Ради Микола Томенко вже звертав увагу на те, що в Україні віднині почалося таємне скорочення установ охорони здоров`я. За словами Томенка, на сьогоднішній день головними аргументами, які наводить влада для таких скорочень, є відсутність державного фінансування, зменшення витрат на охорону здоров`я в 2011-му бюджетному році тощо. Як приклади віце-спікер навів пологовий будинок №2 у Черкасах, лікарню в селищі Анненка Луганської області, центральну районну лікарню Татарбунарського району Одеської області, Бродівську районну лікарню Львівської області та інші. До речі, ці області не входять до переліку тих, де заплановані пілотні проекти.

Регіональний приклад

А їх вже готові упроваджувати кілька областей України, зокрема, Вінницька, Дніпропетровська, Донецька. І хоча коштів на їх реалізацію в держбюджеті не передбачено, на них нібито наполягали самі місцеві власті. Більш того, вони самі намагалися проводити реформи. «Наприклад, у Донецькій області проаналізували мережу психдиспансерів. Виявилось, що абсолютно безболісно можна скоротити 180 ліжок, при цьому залишився денний стаціонар. Це дозволило заощадити близько дев`яти мільйонів гривень. Їх направили на те, щоб на пільгових умовах надавати медпрепарати пацієнтам», – розповідає Ірина Акімова і уточнює, що загалом Донецька область планує скоротити шість тисяч ліжок і довести показник забезпеченості ліжками до 65. Це трохи вище, ніж в країнах ЄС. (У країнах Європейського союзу налічується 55 койкомісць на десять тисяч населення, тоді як в Україні – 91.)

«У цих областях вже призначені відповідальні керівники з проведення реформи, – сказала «Главреду» глава комітету Верховної Ради з охорони здоров`я Тетяна Бахтєєва. – Кожен з них вже має програму реформування області. Їм належить виконати величезну роботу на рівні інвентаризації і паспортизації, визначення округів для надання трьох рівнів медичної допомоги».

На здійснення експерименту передбачено два роки, ще рік – на підбиття підсумків і відповідне коригування.

Фінансова складова

Планується змінити систему фінансування охорони здоров`я. Сьогодні відомо, що в Україні на охорону здоров`я йде близько 4% від ВВП, тоді як у Європі понад 7%. Але до європейських показників ми поки не прагнемо – збільшення коштів на медицину поки що не передбачено. Планується лише їх перерозподіл.

Українські лікарні нині отримують фінансування залежно від кількості койкомісць. На думку Ірини Акімової, цей принцип не дає стимулів для надання якісніших послуг пацієнтові і не дозволяє зосередити бюджетні кошти у визначеному місці. «Україна – вже давно країна з ринковою економікою, а медицина у нас залишилася пострадянською, – говорить і міністр Ємець. – І реформа покликана зробити не таким болісним перехід від пострадянської до нової форми фінансування медицини. Пора вже нам припинити фінансувати койкомісце, натомісць фінансуватимемо медичні послуги».

Тому передбачений перехід до програмно-цільового методу виділення коштів. Тобто в майбутньому у лікарні буде тільки дві статті витрат: зарплата і все решта. У менеджерів лікарень нібито має з`явитися шанс розпоряджатися отриманими коштами на власний розсуд: купувати медичні препарати, оплачувати комунальні послуги або ж стимулювати працю лікарів. І саме директори медичних установ відповідатимуть і за витрати, і за підвищення якості надання послуг.

Зарплату лікарів теж хочуть переглянути. В майбутньому вона має складатися з двох частин: ставки і доплат за якість. Для визначення нових «премій» почнуть використовуватися відповідні коефіцієнти, які Мінохоронздоров`я ще тільки належить затвердити.

Якщо вірити чиновникам, про страхову медицину поки що не йдеться. Але заплановане реформування – всього лише перехідний період. «Це однозначно. Ми сьогодні розуміємо, що без такого кроку медицина не може існувати. Страхування – додаткове джерело фінансування. Але сьогодні ми просто так не можемо сказати, що треба раптом платити гроші в одну скарбничку. Такий крок не буде ефективним», – говорить Бахтєєва. Отже поки, точно до 2014 року, система обов`язкової страхової медицини в Україні вводитися не буде. А після Бахтєєва не виключає, що посчне працювати основний принцип страхової медицини: «Багатий платить за бідного, здоровий – за хворого». Але при цьому Тетяна Дмитрівна обіцяє, що в Україні державна і приватна медицина співіснуватимуть.

«Українці живуть на 12-14 років менше, ніж в інших країнах. До державної медицини дуже багато питань. Це обумовлено тим, що у нас не проводилися реформи. За статистикою, в Україні з шести тисяч приватних установ чотири тисячі – стоматологічні клініки. Приватна медицина в Україні тільки там, де є вигода, а не там, де є основні проблеми», – говорить Бахтєєва.

Ще один пункт, на який повинні звернути увагу – вдосконалення системи контролю якості наданих послуг. Чіткі критерії повинні бути прописані у відповідних змінах до закону про основи охорони здоров`я. А поки що можна говорити про такі, як тривалість життя, зменшення захворюваності, випадки інвалідності.

«Повинні бути розроблені стандарти лікування, – говорить Тетяна Бахтєєва. – Сьогодні хтось просить використовувати для лікування якогось захворювання ті або інші медикаменти, лікар і використовує. Такого бути не повинно. Зараз хоч стандарти лікування і є, але останні вісім-десять років вони не виконуються».

Щоб приступити до реформи, уряду не вистачає законів. За словами Бахтєєвої, базовий законопроект – про основи охорони здоров`я. Також потрібні закони про особливості діяльності установ охорони здоров`я і про пілотні проекти, на основі яких і вводитиметься програмно-цільовий метод фінансування. Але жоден із цих документів ще не готовий – всі вони на стадії розробки, і про конкретні терміни затвердження мова поки не йде.

Але які можуть бути реформи без зміни ставлення до лікаря. Як зробити так, щоб його праця була престижною і високооплачуваною? На це питання відповіді поки що немає...

Тетяна Катриченко,

«Главред»