Про затвердження Посібника з питань боротьби з туберкульозом на основі міжнародних стандартів з контролю за туберкульозом

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Н А К А З

Про затвердження Посібника з питань боротьби з туберкульозом на основі міжнародних стандартів з контролю за туберкульозом

З метою впровадження міжнародних стандартів з контролю за туберкульозом з вирішення організаційних та методичних питань протиепідемічних і профілактичних заходів щодо цього захворювання в Україні  НАКАЗУЄМО:

1. Затвердити Посібник з питань боротьби з туберкульозом на основі міжнародних стандартів з контролю за туберкульозом (Методичні вказівки щодо впровадження Національної програми контролю за туберкульозам) (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Львівської та Харківської обласних, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій довести до відома медичних працівників підпорядкованих лікувально-профілактичних закладів Посібник з питань боротьби з туберкульозом на основі міжнародних стандартів з контролю за туберкульозом та забезпечити його виконання.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я України Івасюка В.П. та віце-президента АМН України академіка Зозулю Ю.П.

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ і АМН України

27.06.2006  № 422/40

ПОСІБНИК

з питань боротьби з туберкульозом на основі Міжнародних стандартів з контролю за туберкульозом

(МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ щодо впровадження Національної програми контролю за туберкульозом)

Туберкульоз (ТБ) - це інфекційне захворювання, викликане у більшості випадків мікобактеріями туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis). Інфікування найчастіше відбувається при вдиханні мікобактерії, що знаходиться у зовнішньому середовищі, і потрапляють туди від хворого на легеневий або ларінгеальний ТБ. Мікобактерія розмножується у легенях і поширюється на інші органи через систему кровообігу, лімфатичну систему, або безпосередньо через дихальні шляхи. У більшості людей (понад 90%) інфікування мікобактеріями туберкульозу не викликає захворювання на ТБ. Менш ніж 10% інфікованих протягом життя захворіють на ТБ, більшість з них у перші кілька років після інфікування. Первинне інфікування ТБ призводить до розвтитку часткового імунітету до повторного інфікування (близько 80% захисту). Пацієнти з імунодефіцитом мають вищий ризик захворіти на ТБ. Найбільш важливою причиною імунодефіциту є ВІЛ-інфекція. Ризик розвитку ТБ у ко-інфікованих (ТБ та ВІЛ) становить 5-10% на рік, у той час, коли у хворих, інфікованих тільки ТБ, такий ризик становить 5-10% протягом життя.

Люди, що хворі на ТБ легень, поширюють мікобактерії туберкульозу при кашлі, співі або розмові, виділяючи у повітря маленькі крапельки. Крапельки висихають, а крапельні ядра циркулюють у повітрі. Вони містять бактерії, які можуть жити годинами у закритому просторі, але їх швидко убиває сонячне світло або ультрафіолетове випромінювання. Пацієнти, що виділяють велику кількість мікобактерій, є найбільш інфекційно-небезпечними; їх можна виявити за допомогою прямої мікроскопії мазка мокротиння (пацієнти з позитивним результатом мазка мокротиння). Якщо у пацієнта мікобактерії виявляють тільки методом посіву або не виявляють він становить а 10 разів меншу інфекційну небезпеку для оточуючих. Найкращою профілактикою передачі ТБ є швидка діагностика та лікування пацієнтів з легеневою формою ТБ, що мають позитивний результат мазка мокротиння. Пацієнти, що одержують відповідне лікування, не є збудниками інфекції вже через кілька тижнів, хоча регулярне лікування необхідно продовжувати для того, щоб запобігти рецидивів. Нерегулярне лікування може привести до неефективного результату і розвитку мікобактерій, резистентних до протитуберкульозних препаратів. Такі форми туберкульозу набувають хронічного перебігу та призводять до смерті, оскільки чутливість до лікування не відновлюється. Хронічних хворих, що виділяють резистентні мікобактерії, лікують менш ефективними, більш дорогими протитуберкульозними препаратами, що приймаються протягом довгого часу, а шанси на вилікування є значно меншими. Через їжу та пастеризоване або кип'ячене молоко інфікування ТБ не відбувається. Впливаючи на ризик захворювання на ТБ, харчування, відпочинок та інші соціально-економічні фактори не впливають на результати лікування. Для досягнення результатів необхідно використовувати ефективний режим лікування.

Епідеміологічна ситуація

В Україні за останні 15 років кількість нових випадків ТБ зросла вдвічі. Захворюваність у 2004 році складала більше 80 випадків на 100 000 населення. Понад дві третини всіх захворілих - чоловіки. Рівень смертності також зріс за цей період з 8,1 на 100 000 у 1990 році до 22,9 у 2004 році. Важливими факторами, що впливають на цей процес, є пізнє звернення до лікаря для визначення діагнозу та лікування, стійкість до АМБ препаратів і ВІЛ ко-інфекція. Випадки ТБ значно частіше зустрічаються серед ув'язнених у тюрмах, у ніж серед загального населення.

Перші випадки ВІЛ були зареєстровані в Україні у 1987 році. Епідемія ВІЛ швидко охопила країну, і зараз Україна має найвищий рівень захворюваності на ВІЛ у Європі; розповсюдженість серед дорослих становила 1,4% у 2004 році. За період з 2000 до 2004 року кількість нових випадків ВІЛ зросла удвічі. Приблизно половина випадків ВІЛ-інфікування пов'язана з вживанням ін'єкційних наркотиків, у той же час зростає кількість передачі інфекції статевим шляхом; 42% нових випадків було зареєстровано серед жінок у 2004 році. ТБ є найбільш поширеною причиною смерті серед пацієнтів, хворих на ВІЛ/СНІД.

Політика та дефініції (визначення)

Головне завдання програм боротьби з туберкульозом полягає у тому, щоб скоротити захворюваність та смертність, а також перервати процес передачі інфекції та запобігти виникненню резистентних форм захворювання. Україна прийняла рекомендовану ВООЗ стратегію по контрою за ТБ (ДОТС); ця всебічна стратегія забезпечує вилікування більшості пацієнтів, що звертаються до закладів системи охорони здоров'я. ДОТС продемонструвала, що є найбільш економічно ефективною стратегією по контролю за ТБ. В її основі лежить широке використання простої технології і контроль за лікуванням, інтегрований в існуючу систему закладів охорони здоров'я, що дає змогу охопити більшість населення країни.

Основними компонентами стратегії є:

- Стабільне зобов'язання уряду по забезпеченню людськими та фінансовими ресурсами Національної програми по контролю за ТБ, що інтегрована в існуючу систему охорони здоров'я.

- Забезпечення якісної мікроскопії мазка мокротиння.

- Стандартизований короткий курс хіміотерапії для лікування всіх випадків ТБ згідно з існуючими стандартами лікування, включаючи прийом препаратів під прямим наглядом.

- Регулярне, безперебійне постачання якісних протитуберкульозних препаратів.

- Система обліку та звітності, що дозволяє оцінювати результати лікування кожного пацієнта і виконання програми в цілому.

Ключовими елементами втілення цієї стратегії є:

- Національна програма контролю за туберкульозом (НТП) на чолі з енергійною централізованою групою управління та відповідальним керівником (менеджером).

- План розвитку програми та рекомендації, що включають стандартизовані журнали з формами обліку та звітності для проведення когортного аналізу результатів лікування.

- Програма з проведення тренінгів, що охоплює всі аспекти НТП.

- Проведення регулярного контролю якості у лабораторній мережі для забезпечення якісної мікроскопії мазка мокротиння і культуральних досліджень M. tuberculosis відповідно до потреб.

- Організація лікування у медичних закладах загально-лікувальної мережі, де пріоритет буде надано амбулаторному короткому курсу хіміотерапії під прямим наглядом.

- Регулярне постачання ліків та діагностичних матеріалів.

- План з кураторства та моніторингу основних заходів НТП на рівні областей та районів (середньому рівні).

- Інформування, навчання та комунікація, а також соціальна мобілізація суспільства, планування фінансування та збір інформації.

НТП є інструментом втілення стратегії контролю за ТБ у національній системі охорони здоров'я. Для пацієнтів НТП - це програма, метою якої є вилікувати їх хворобу та швидко відновити їх можливості активно працювати та залишатись зі своїми сім'ями та у своєму оточенні. Для суспільства мета НТП - зупинити поширення ТБ інфекції і зменшити ризик захворювання та смерті, а також скоротити відповідні соціальні та економічні витрати.

Пріоритети НТП

- Інтеграція служб з діагностики та лікування ТБ у загальну систему охорони здоров'я. Здійснення ефективної політики по контролю за ТБ Верховною Радою та урядом України на національному, регіональному та районному/муніціпальному рівнях, включаючи перегляд законів та актів, фінансування протитуберкульозних заходів та моніторинг ефективності НТП. Приватні лікарі, корпоративні служби та НДО можуть бути залучені до процесу контролю за ТБ і працювати згідно з національною програмою.

- Виявлення хворих на ТБ, у першу чергу хворих на легеневий ТБ з бактеріовиділенням. Залучення спеціалістів загально-лікувальної мережі до виявлення пацієнтів з симптомами ТБ та проведення мікроскопії мазка мокротиння дорослих, що кашляють протягом двох або більше тижнів і відвідують заклади охорони здоров'я з будь-якої причини.

- Забезпечення ефективного лікування пацієнтів, хворих на ТБ, шляхом використання стандартних режимів лікування під прямим наглядом медичних працівників, постачання якісних лікарських препаратів (краще у фіксованих дозах), що надаються пацієнтам безкоштовно, та створення умов для полегшення дотримання пацієнтами відповідного режиму лікування. Виділення коштів державою на закупівлю протитуберкульозних препаратів та проведення тендерів МОЗ України, щоб забезпечити своєчасну закупівлю якісних препаратів по мінімальним цінам. НТП повинна забезпечити раціональний розподіл та резерви препаратів на всіх рівнях.

- Організація мережі лабораторій, в якій лабораторії першого рівня проводять мікроскопію мазка мокротиння для діагностики ТБ і контролю за лікуванням, та лабораторії другого та третього рівня, що проводять у разі необхідності культуральні дослідження мокротиння та тести на медикаментозну чутливість. Забезпечення якості лабораторної діагностики ТБ шляхом організації тренінгу персоналу, кураторства, а також системи забезпечення якості.

- Забезпечення виконання заходів з контролю за ВІЛ-асоційованим ТБ через координацію програм, спільне планування та втілення розроблених програм.

- Поліпшення контролю за ТБ у центрах, що відносяться до пенітенціарної системи та Міністерства внутрішніх справ України, за допомогою вчасного виявлення та ефективного лікування пацієнтів, хворих на ТБ, головним чином бактеріовиділювачів, серед в'язнів та осіб, що знаходяться у місцях тимчасового затримання та ізоляторах, а також серед співробітників цих установ.

- Забезпечення системи кураторства та моніторингу згідно з рекомендаціями ВООЗ, включаючи звітність про захворюваність на ТБ та когортний аналіз результатів лікування.

- Забезпечення соціальної та іншої підтримки, включаючи консультування для пацієнтів, хворих на ТБ та їх сімей для полегшення процесу лікування, дотримання режимів хіміотерапії та вилікування.

- Організація навчання персоналу для здійснення запланованих заходів та моніторингу результатів.

- Внесення інформації з сучасного ведення випадків ТБ і національних протоколів у програми навчання медичних вузів та училищ.

- Підтримка або проведення досліджень з втілення програми, технічних інтервенцій та епідеміологічних аспектів важливості контролю за ТБ з залученням провідних інститутів Академії Наук і Академії медичних наук, вузів МОЗ та Міністерства освіти України, а також міжнародних організацій і використання цієї інформації з метою упорядкування програмних методик.

- Розвиток і втілення заходів з інформування, навчання та комунікації для пацієнтів, окремих груп та загального населення.

- Розробка ТБ/ВІЛ та ДОТС-плюс заходів та перевірка ефективності різних методів лікування.

Задачі та цілі

Заходи НТП складаються з:

- Профілактики передачі захворювання: рання діагностика з виявленням найбільш інфекційних випадків, стандартизовані режими лікування і контроль за інфекцією

- Лікування пацієнта і зменшення випадків смертей від ТБ:

рання діагностика та ефективне лікування всіх форм ТБ

- Профілактики розвитку захворювання: профілактичний курс хіміотерапії та вакцинація БЦЖ.

Діагностика та лікування випадків туберкульозу повинні бути невід'ємною частиною системи охорони здоров'я на всіх рівнях. Спеціалізовані послуги надаються у медичних закладах третього рівня (у ТБ диспансерах, центрах з респіраторних хвороб, або у спеціалізованих відділеннях для хворих на туберкульоз), що належать до системи охорони здоров'я. Приватні лікарі, корпоративні служби та НДО можуть бути залучені до процесу контролю за ТБ і працювати згідно з національною програмою.

Програми по контролю за туберкульозом мають на меті вилікувати не менше ніж 85% нових діагностованих випадків ТБ з бактеріовиділенням і виявити не менш ніж 70% всіх інфекційних випадків захворювання. Коли ці цілі будуть досягнуті, очікуваний вплив на ТБ буде полягати у швидкому зменшенні розповсюдження, передачі та смертності, а також у поступовому протитуберкульозних препаратів (що робить подальше лікування ТБ більш легким та дешевим).

Визначення

Підозра захворювання на туберкульоз: Будь-яка особа, у якої наявні симптоми або ознаки, притаманні туберкульозу, зокрема, кашель протягом довгого часу (враховуючи патологічні зміни при рентгенологічному дослідженні).

Виявлення випадків захворювання: Діяльність, пов'язана з медичною діагностикою, що призначена для раннього виявлення випадків інфекційних захворювань. Вона проводиться шляхом проведення мікроскопії мазків мокротиння, головним чином серед дорослих осіб, які проходять лікування амбулаторно з будь-яких причин та тих, у кого наявний кашель 2 тижні та більше, а також представників груп ризику.

Хворий на туберкульоз: Пацієнт, у якого туберкульоз був клінічно підтверджений діагнозом.

Встановлений випадок захворювання на туберкульоз: Пацієнт з позитивним аналізом культури на мікобактеріальний туберкульозний комплекс.

Локалізація туберкульозу: Туберкульоз легень діагностується у пацієнтів з ураженнями у легеневій паренхімі. Позалегеневий туберкульоз відноситься до органів поза легенями та враховує й інші внутрішньогрудинні ураження, що не стосуються легень. Хворі, які мають одночасно як легеневі, так і позалегеневі ураження класифікуються як хворі на легеневий туберкульоз.

Бактеріологія туберкульозу: Згідно з класифікацією випадки легеневого ТБ бувають: з позитивним мазком мокротиння (ЛТБ+), з негативним мазком мокротиння та невизначені. ЛТБ+ включає випадки з двома позитивними мазками, з одним позитивним мазком та одним позитивним результатом культурального аналізу а також з одним позитивним мазком і з клінічним медичним діагнозом туберкульозу. Згідно з відповідною клінічною практикою, критерії діагностування легеневого туберкульозу з негативним результатом мазків мають складатися принаймні з двох проб мазків, патологічних результатів рентгенологічного обстеження, відсутності позитивної реакції на курс лікування антибіотиками широкого спектру дії та рішення лікаря з приводу лікування із застосуванням повного курсу протитуберкульозної хіміотерапії.

Попереднє лікування: Випадки захворювання характеризуються як: нові (без попереднього лікування туберкульозу або з прийомом протитуберкульозних препаратів менше одного місяця), рецидив (хворий, який лікувався, був визнаний вилікуваним, але результат мікроскопії мазка мокротиння або культурального дослідження при цьому залишився позитивним), лікування після невдачі (лікування хворого з позитивним результатом бактеріологічного аналізу закінчилось невдачею під час попереднього лікування), лікування після перерви (хворий з позитивним результатом бактеріологічного аналізу припиняв лікування на 2 та більше місяців), переведений (при переведенні хворого із іншого закладу або його виписки з іншого медичного реєстру для продовження курсу лікування) та інші (хворі, які не входять у жодну з вищезазначених категорій, - пацієнти з хронічною формою захворювання, повторне лікування яких закінчилось невдачею, а також повторні випадки захворювання у пацієнтів з негативним мазком мокротиння, невдачі у лікуванні або повернення до лікування після невдачі).

Структура програми

Контроль за туберкульозом здійснюється Міністерством охорони здоров'я, яке відповідає за контроль за захворюваністю в Україні. На малюнку внизу показано, що відповідальність поділена на трьох рівнях (національний, обласний, районний) відповідно з структурою системи надання послуг в охороні здоров'я. На кожному рівні є питання, за вирішення яких відповідає керівництво НТП; крім того, лікування пацієнтів може бути організовано на кожному рівні їх ведення (за місцем проживання лікування, у медичних закладах загальної мережі, лікарнях та у спеціалізованих закладах).

На національному рівні (Міністерство охорони здоров'я) група НТП підзвітна заступнику міністра або відділу інфекційних захворювань. Група і менеджер програми з ТБ не мають адміністративної влади над центрами, які лікують пацієнтів, або над групами НТП обласного та районного рівня. Група НТП надає інформацію та пропонує стратегії, плани і заходи, що розглядаються на більш високому рівні адміністративної структури Міністерства охорони здоров'я. На рівні Прем'єр Міністра та Кабінету міністрів існує Міжгалузевий Комітет по контролю за ТБ, що керує розробкою національної політики та полегшує координацію.

Функціональна структура НТП наведена на малюнку 1.

Національний рівень

         --------------------------------

         |Відділ інфекційних захворювань|

         |    чи заступник міністра     |

         --------------------------------

                          |                -------------------

                          |         -------|ВІЛ/СНІД програма|

----------------     -----------    |      -------------------

| Дорадчий та  |     |   НТП   | ----      ---------------------

|координаційний|---- |  група  | ----------|Інститут фтизіатрії|

|    орган     |     |         | ----      ---------------------

----------------     ----------- -- |      ----------------------

                         |        | -------|Національна         |

                                  |        |референс-лабораторія|

                         |        |        |з ТБ                |

                                  |   A    ----------------------

                         |        |       -----------------------

                                  |       |Медичні університети,|

                         |        --------|Департамент виконання|

__________________________________________|покарань, тощо       |

                                          -----------------------

Обласний рівень          |

---------------     -------------              ------------------

                    |Обласний   |              |Медичні заклади,|

                    |координатор| <----------> |що проводять    |

                    |НТП        |      B       |лікування ТБ    |

                    -------------              ------------------

                         |

________________________________________________________________

                         |

Районний рівень     -------------              ------------------

---------------     |Районний   |      C       |Медичні заклади,|

                    |координатор| <----------> |що проводять    |

                    |НТП        |              |лікування ТБ    |

                    -------------              ------------------

A. На національному рівні група НТП координує свою роботу головним чином з:

- Програмою з ВІЛ/СНІДУ для спільного планування та проведення заходів з ТБ/ВІЛ.

- Профільним інститутом фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України для технічних консультацій, навчання та досліджень.

- Центральною референс-лабораторією з ТБ для розширення мережі ТБ баклабораторій, технічних рекомендацій, тренінг, оцінки якості та проведення досліджень (наприклад, поширення мультирезистентного ТБ).

- Університетами, медичними училищами, кафедрами післядипломної освіти та медичними товариствами, щоб включити НТП рекомендації та процедури у програми навчання.

- Департаментом по виконанню покарань, щоб втілити контроль за ТБ у тюрмах.

- Координаційним органом з ТБ, сформованим з національних експертів, представників національних НДО та міжнародних організацій для періодичної оцінки, залучення коштів та координації міжнародного співробітництва.

B. На обласному рівні група НТП адміністративно залежить від відділу охорони здоров'я обласної держадміністрації і координує діяльність з центрами, що надають медичну допомогу (первинного, вторинного та третинного рівнів, загального профілю та спеціалізованих). Група здійснює кураторські візити, координує проведення тренінгів, гарантує наявність ресурсів та витратних матеріалів, отримує інформацію, здійснює моніторинг діяльності та результатів. Чисельний склад групи НТП залежить від розміру області (кількості районів).

C. На районному рівні координатор НТП адміністративно залежить від відділу охорони здоров'я районної держадміністрації та забезпечує втілення програми у центрах, що надають медичну допомогу (первинного, вторинного та третинного рівнів, загального профілю та спеціалізованих).

Функції персоналу НТП

---------------------------------------------------------------------

| Персонал НТП |                    Завдання НТП                    |

|-------------------------------------------------------------------|

|                         Національний рівень                       |

|-------------------------------------------------------------------|

|НТП           |- Розробка загальної політики, стратегій            |

|менеджер      |  і процедур                                        |

|Інформація    |- Планування та координація програми                |

|та моніторинг |- Моніторинг впровадження НТП                       |

|Постачання    |- Гарантування наявності фінансових ресурсів        |

|              |  та необхідних матеріалів                          |

|           (a)|- Надання підтримки лабораторіям та забезпечення    |

|Лабораторія   |  якості                                            |

|Навчання      |- Планування та проведення навчання                 |

|Кураторство   |- Контроль інформаційної системи з ТБ               |

|              |- Кураторство, моніторинг та оцінка, включаючи      |

|              |  перегляд програми                                 |

|              |- Координація з іншими програмами (ВІЛ)             |

|              |  та інститутами (ІФП)                              |

|              |- Епіднагляд                                        |

|              |- Національні звіти                                 |

|              |- Сприяння поширенню інформації серед медичних      |

|              |  працівників та населення за місцем проживання     |

|              |- Сприяння проведенню наукових досліджень           |

|-------------------------------------------------------------------|

|                           Обласний рівень                         |

|-------------------------------------------------------------------|

|НТП           |- Планування роботи на рівні області                |

|координатор   |- Забезпечення впровадження програми                |

|Інформація    |- Кураторство, моніторинг та оцінка                 |

|та            |- Забезпечення ресурсами                            |

|моніторинг    |- Забезпечення підтримки лабораторної мережі        |

|Постачання    |- Моніторинг ТБ лабораторії та система              |

|Навчання      |  контролю якості                                   |

|Кураторство   |- Планування та проведення тренінгів                |

|              |- Координація з іншими програмами (ВІЛ)             |

|              |- Сприяння поширенню інформації серед медичних      |

|              |  працівників та населення за місцем проживання     |

|              |- Звітність перед обласною адміністрацією           |

|              |  і центральною групою НТП, МОЗ                     |

|-------------------------------------------------------------------|

|                       Районний/міський рівень                     |

|-------------------------------------------------------------------|

|Районний/     |- Розробка плану роботи району                      |

|міський       |- Організація заходів програми, включаючи ТБ/ВІЛ    |

|координатор   |- Забезпечення ресурсами                            |

|Інформація    |- Навчання для медичних працівників                 |

|та моніторинг |- Кураторство та моніторинг                         |

|Навчання та   |- Моніторинг ТБ лабораторії та система              |

|кураторство   |  контролю якості                                   |

|              |- Соціальна профілактика та участь населення        |

|              |- Районні/міські звіти                              |

---------------------------------------------------------------------

---------------

(a) Спеціаліст, що відповідає за роботу лабораторної мережі, може входити до складу групи НТП або до Національної референс-лабораторії.

На кожному з рівнів група НТП повинна складатись з добре підготовленого персоналу, що постійно працює для виконання необхідних функцій, а також має все необхідне обладнання та відповідний бюджет для виконання заходів, з яких складається план роботи (кураторство, навчання, менеджмент інформаційних систем, моніторинг та епіднагляд). Ключові спеціалісти (керівники програми, відповідальні за роботу лабораторій, проведення навчання, контроль за постачанням препаратів та ін.) можуть пройти навчання на міжнародних курсах. Після цього вони можуть провести відповідні заняття для персоналу на національному рівні за допомогою національних закладів та, у разі необхідності, з залученням міжнародних консультантів.

Діагностика та виявлення випадків захворювання

Діагностика є лікарською діяльністю, що спрямована на визначення причини, ознак та симптомів захворювання у пацієнтів, які добровільно відвідують певний лікувальний заклад або приватного лікаря. Фахівець використовує медичні знання та всі відповідні методи щодо диференційної діагностики. У випадку легеневого туберкульозу ці методі складаються з мікроскопії мазка мокротиння, рентгенівського обстеження, та культурального дослідження мокротиння. При позалегеневому туберкульозі застосовується рентгенівське обстеження, культуральне дослідження, біопсія/пато-морфологічний аналіз, при туберкульозному менінгіті - аналіз СМ рідини. Аналізи крові (швидкість осідання еритроцитів та зміст клітин) не є специфічними та не допомагають при діагностиці туберкульозу. Туберкуліновий тест (реакція Манту) є корисним при визначенні інфекції, але не захворювання на туберкульоз, оскільки лише у невеликої кількості інфікованих осіб розвивається активна форма туберкульозу. Він може використовуватись як додатковий тест для проведення діагностики у дітей. Тест буває негативним у людей із хронічною формою хвороби, ВІЛ-інфекцією та іншими випадками імунодефіциту.

Туберкульоз легень

Діагностика туберкульозу легень (див. вищезазначені визначення) ґрунтується на позитивному бактеріологічному аналізі (два позитивних результати мазків або одна позитивна культура) + симптоми та ознаки. Три зразки мазків мокротиння (три зразки мокротиння - на місті, наступного ранку та при повторному відвіданні) повинні бути дослідженні за допомогою методу прямої мікроскопії, і один з цих мазків необхідно використати для проведення культурального дослідження.

При відсутності позитивного результату культурального дослідження у дорослих та дітей старшого віку необхідно провести мікроскопічне дослідження щонайменше трьох мазків мокротиння на КСБ, і при відсутності відповідної реакції на курс антибіотиків широкого спектру дії (таких як амоксициллін) та за наявності результатів рентгену, що показує ураження, характерні для туберкульозу, встановлюється діагноз туберкульозу легень.

Виявлення випадків - це додаткові заходи системи охорони здоров'я, метою яких є прискорення діагностики та лікування інфекційних випадків туберкульозу з нерозпізнаними симптомами, а також виявлення туберкульозу у групах підвищеного ризику. Прикладом таких заходів може бути виявлення підозрілих у відношенні туберкульозу осіб, що кашляють більше двох тижнів, серед пацієнтів, які відвідують лікувальні заклади з будь-яких причин, та обстеження їх шляхом аналізу мокротиння на КСБ (три зразки мокротиння: на місті, наступного ранку та знову на місті); скринінг серед дорослих з підозрою на туберкульоз у місцях позбавлення волі та інших центрах закритого типу (наприклад: у психіатричній лікарні). Заходи, що проводяться у групах високого ризику, включають обстеження ВІЛ-інфікованих осіб та стеження за шляхами передачі (зокрема дітям) відомих випадків захворювання на туберкульоз з бактеріовиділенням. Виявлення випадків захворювання серед всього населення (будь-яким методом) не рентабельно і недоцільно. Натомість, населенню потрібно надавати інформацію щодо типових симптомів захворювання на туберкульоз, підкреслюючи важливість негайного звернення до лікаря при наявності симптомів та інформуючи, що туберкульоз є виліковним при застосуванні правильного лікування, що надається безоплатно.

Позалегеневий туберкульоз

Хоч туберкульоз найчастіше уражає легені, він також фактично вразити будь-який орган людини. Лімфатичні, плевральні захворювання, захворювання кісток або суглобів зустрічаються найчастіше, тоді як навколосерцеві, менінгіальні та дисеміновані (міліарні) форми найвірогідніше призводять до смертельних випадків. Взагалі, позалегеневий ТБ важче діагностувати, ніж легеневе захворювання; процес встановлення діагнозу часто потребує активного застосування інвазивних процедур для отримання діагностичних зразків та більш сучасної лабораторної техніки, ніж мікроскопія мазка мокротиння. Пацієнти з такою формою захворювання не є заразними, якщо у них немає легеневих уражень.

Діагностика позалегеневого туберкульозу є складною та часто визначається шляхом виключення інших умов. У Таблиці 1 наведені найчастіші та найсерйозніші форми захворювання на позалегеневий туберкульоз та інформація про те, на які органи він впливає найбільше.

Таблиця 1

Форми позалегеневого ТБ за поширеністю та тяжкістю

------------------------------------------------------------------

|    Туберкульоз     |  Менш тяжкі форми  |      Тяжкі форми     |

| найчастіше вражає  | позалегеневого ТБ  |   позалегеневого ТБ  |

|                    |     включають      |       включають      |

|--------------------+--------------------+----------------------|

|- Плевру            |- Лімфатичні вузли  |- Менінгіт            |

|- Лімфатичні вузли  |- Плевральні        |- Міліарний ТБ        |

|- Кістки            |  ексудати *        |- Перикардит          |

|- Сечово-статеву    |  (односторонні)    |- Перитоніт           |

|  систему           |- Кістки (за        |- Двосторонній або    |

|  Численні органи   |  виключенням       |  обширний            |

|  при міліарній     |  спинного хребта)  |  плевральний         |

|  формі             |- Периферичні       |  ексудат *           |

|                    |  суглоби           |- Хребет              |

|                    |- Сечово-статеву    |- Кишковий тракт      |

|                    |  систему           |- Надниркову залозу   |

------------------------------------------------------------------

---------------

* Туберкульозні ексудати можуть мати місце в будь-якій серозній порожнині тіла, наприклад, у плевральній, перикардіальній або брюшинній порожнинах

Лабораторна мережа

Наявність мережі бактеріологічних лабораторій є необхідною для ефективного контролю за ТБ. Лабораторія відіграє ключову роль у діагностиці і моніторингу лікування хворих на туберкульоз, проводячи виявлення, ідентифікацію і постановку тесту медикаментозної чутливості мікобактерій туберкульозу. Тільки за допомогою лабораторних досліджень можна підтвердити діагноз на туберкульоз, провести корекцію та контроль хіміотерапії та оцінити результати лікування.

------------------------------------------------------------------

|Мікроскопія |Перший бактеріологічний тест, що дозволяє          |

|мазка       |запідозрити новий випадок туберкульозу легень.     |

|мокротиння  |Рекомендовано дослідження 3 зразків мокротиння     |

|            |(перший зразок збирається під час відвідання       |

|            |лікаря, другий - ранком наступного дня, третій на  |

|            |місті під час наступного відвідання поліклініки).  |

|            |Мікроскопія є найбільш швидким, простим, недорогим |

|            |лабораторним тестом (результат - через 24 години). |

|            |Пацієнти з позитивним мазком мокротиння найбільш   |

|            |небезпечні в епідеміологічному плані і можуть      |

|            |інфікувати своє оточення. За допомогою мікроскопії |

|            |мокротиння можна виявити більшість випадків ТБ     |

|            |легень із бактеріовиділенням, але лише 60% всіх    |

|            |нових випадків туберкульозу легень. Перший зразок  |

|            |мазка мокротиння дає 80% позитивних результатів,   |

|            |другий - додає 14%, а третій - 4% позитивних       |

|            |результатів до першого мазка.                      |

|------------+---------------------------------------------------|

|Культуральне|Це більш чутливий тест, що дозволяє виявити        |

|дослідження |додатково до 30% нових випадків ТБ легень при      |

|            |негативному результаті мікроскопії мазка           |

|            |мокротиння. Однак позитивний результат може бути   |

|            |отриманий тільки через 3 тижні, а остаточний       |

|            |негативний результат через 8 тижнів. При           |

|            |негативному мокротинні та позитивній культурі      |

|            |випадки легеневого ТБ лише незначною мірою більш   |

|            |інфекційні, ніж легеневий ТБ з негативною культурою|

|            |і в 5-10 разів менш інфекційні, ніж випадки при    |

|            |позитивному аналізі мазка мокротиння.              |

------------------------------------------------------------------

Найбільш важливим тестом для контролю за ТБ є мікроскопія мазка мокротиння, тому що це швидкий тест, і за його допомогою визначається основне джерело інфекції. Результати лабораторних тестів мають важливе значення для встановлення діагнозу ТБ, вони повинні бути швидкими і точними. Контроль якості результатів необхідно проводити систематично, перевіряючи якість підготовки та читання мазків. Найбільш придатною системою є система повторного перечитування зразків позитивних та негативних мазків у лабораторії вищого рівня. Помилки, знайдені під час контролю якості, потрібно виправляти під час кураторських візитів та проведення повторного тренінгу.

Для контролю за лікуванням пацієнтів, хворих на ТБ легень з бактеріовиділенням, мікроскопія мазка мокротиння проводиться в кінці інтенсивної фази (другий чи третій місяць), у середині фази продовження лікування (п'ятий місяць) і в кінці лікування. Кожного разу необхідно одержати від пацієнта два зразки мокротиння і надати їх в лабораторію за тиждень до завершення періоду, щоб результати були отримані вчасно для прийняття рішення стосовно лікування. Результати мікроскопії необхідно реєструвати і повідомляти у кількісному вимірі (див. Таблицю 2). Такі повідомлення дають змогу оцінити тенденції бактеріального навантаження, що звичайно співпадають з тяжкістю захворювання, ймовірністю розвитку резистентних штамів захворювання та інфікованністю пацієнта.

------------------------------------------------------------------

|  Результат   |                    Значення                     |

|--------------+-------------------------------------------------|

|Негативний    |Кислотостійкі бактерії не знайдено у 100 п/зр    |

|--------------+-------------------------------------------------|

|Позитивний    |                                                 |

|Сумнівний     |1-9 КСБ в 100 полях зору (зазначити точну        |

|    +         |кількість КСБ)                                   |

|    ++        |10-99 КСБ в 100 п/зр                             |

|   +++        |1-9 КСБ в п/зр                                   |

|              |Більш ніж 10 КСБ у кожному п/зр                  |

------------------------------------------------------------------

Флуоресцентна мікроскопія дає можливість побачити більше полів, кількість КСБ може бути встановлена більш точно, використовуючи фактор збільшення об'єктів.

Організаційна структура

Мережа бактеріологічних лабораторій має три рівні організації:

1. Лабораторія I рівня

Організація на базі існуючих клініко-діагностичних лабораторій (КДЛ) загальнолікувального профілю пунктів по мікроскопічній діагностиці туберкульозу. Її функції включають:

- Прийом і оцінку зразків мокротиння, що доставляються на дослідження

- Підготовку і дослідження мазка мокротиння на наявність кислотостійких бактерій (КСБ)

- Відправлення зразків у лабораторії більш високого рівня для проведення культурального дослідження і ідентифікації мікроорганізму

- Участь у програмах професійного тестування дослідження мазків мокротиння на наявність КСБ

2. Лабораторія II рівня

Організація на базі міських та районних ПТД. Її функції включають:

- Лабораторія виконує всі функції 1 рівня діагностики ТБ

- Проведення мікроскопічного дослідження на наявність КСБ

- Виділення чистої культури мікобактерій

- Ідентифікацію клінічних ізолятів

- Проведення професійного тестування

- Кураторські візити і проведення навчання для лабораторій I рівня

3. Лабораторія III рівня

Організація на базі обласних (міських, республіканських) ПТД. Її функції включають:

- Проведення всіх процедур, які виконують лабораторії I і II рівня

- Ідентифікацію клінічних ізолятів

- Постановку тесту лікарської чутливості до препаратів першого та другого ряду

- Постановку тесту лікарської чутливості виділених атипічних (не туберкульозних) мікобактерій

- Участь в акредитації і проведенні зовнішнього контролю якості.

- Планування, моніторинг, навчання та кураторство.

Кількість бактеріологічних ТБ лабораторій різних рівнів залежить від чисельності населення: лабораторія I рівня - одна на 50-100 тис. населення;

лабораторія II рівня - одна на 500000 населення, лабораторія III рівня - одна на 1 млн. населення. Однак кількість мікроскопічних пунктів та лабораторій, що працюють з культурою та виконують тест на лікарську чутливість, в значно більшій мірі визначається не чисельністю населення, а існуючим робочим навантаженням. Для того, щоб підтримувати якість досліджень, співробітник лабораторії (мікроскопіст) повинен читати у середньому за робочий день не менше 2 і не більше 20 скельців із зразками мокротиння (що окрашене за методом Ціля-Нільсена) або не більше 100 скельців при роботів з флуюоресцентним мікроскопом.

Національна референс-лабораторія (НРЛ) відповідає за розробку національних стандартів і спостерігає за їхнім впровадженням. НРЛ координує роботу всієї лабораторної протитуберкульозної мережі. НРЛ повинна планувати та організовувати навчання, забезпечувати високий професійний рівень мікробіологічних досліджень ТБ лабораторій всіх рівнів та виконувати тести на визначення лікарської чутливості. У її функції входить:

- Визначення стандартів процедури забезпечення якості, згідно з якими проходить акредитація/сертифікація периферійних лабораторій

- Здійснення оціночних візитів та підтримка лабораторій III рівня

- Випробування на практиці нових методів та технологій бактеріологічних досліджень

- Підтвердження діагнозу в складних випадках, визначення видів збудника і проведення тестів на чутливість до допоміжних протитуберкульозних препаратів

- Організація та проведення тренінгів для лабораторних фахівців з питань мікробіологічної діагностики ТБ

- Організація епіднагляду за медикаментозною стійкістю до протитуберкульозних препаратів у країні.

Одна НРЛ повинна відповідати за епіднагляд по всій країні. Результати тестів на чутливість, проведені НРЛ, мають бути оцінені програмою зовнішнього контролю якості, що організується Супра-національною референс-лабораторією.

Забезпечення якості (ЗЯ)

Прямий та непрямий контроль є основним інструментом забезпечення якості. Це дає можливість поліпшити якість мікроскопії мазка мокротиння і культуральних досліджень, виявити і вирішити проблеми, що існують в лабораторній протитуберкульозній мережі і у зв'язку з цим провести додаткові навчання та навчання співробітників на робочих місцях.

Якість лабораторної роботи забезпечується шляхом проведення різних заходів з контролю. ЗЯ складається з систематичної перевірки якості підготовки, забарвлення та читання мазків, а також якості проведення культуральних досліджень на ТБ, включаючи постановку тесту медикаментозної чутливості. Найбільш ефективна система ЗЯ мікроскопії полягає у повторному прочитанні зразків позитивних і негативних мазків лабораторіями більш високого рівня, для чого лабораторії повинні зберігати всі скельця протягом 6 місяців в тій послідовності, у якій вони були зареєстровані в лабораторному журналі, щоб їх можна було перевірити на місці чи направити для контролю процесу ЗЯ у лабораторію вищого рівня.

ЗЯ культуральних досліджень досягається шляхом вивчення в лабораторіях 2-го та 3-го рівнів зразків мокротиння інокульованих різними попередньо відомими мікобактеріями. Для лабораторій III рівня Національна референс-лабораторія направляє 10-20 штамів мікобактерій ТБ з відомою стійкістю до препаратів першого ряду для контролю ЗЯ. Помилки, виявлені під час ЗЯ, повинні корегуватись за допомогою кураторських візитів та під час проведення повторних тренінгів. Для тестів на чутливість ЗЯ повинно включати порівняння результатів Національної референс-лабораторії з результатами Супра-національної референс-лабораторії.

Безпека у бактеріологічних лабораторіях, що проводять дослідження на туберкульоз

Персонал, що працює в бактеріологічних лабораторіях, має право на роботу в безпечних умовах і повинен виконувати стандартні правила безпеки при роботі з патологічним матеріалом.

Заходи з інфекційного контролю організовано на 3 рівнях:

- Адміністративний контроль

- Індивідуальні заходи з захисту

- Контроль за навколишнім середовищем.

Для співробітників лабораторій 1-го рівня, які виконують тільки пряму мікроскопію мазка мокротиння і не мають прямих контактів з пацієнтами, що кашляють, достатньо виконувати загальні лабораторні процедури з безпеки і працювати у приміщеннях з робочою системою вентиляції. Для тих спеціалістів, що працюють з культурою (ідентифікація культури, тести на лікарську чутливість), необхідно виконувати всі процедури у ШББ 1-го та 2-го класу та дотримуватись правил безпеки, щоб запобігти розповсюдженню бактерій у повітрі (наприклад, при роботі з центрифугою). Знищення контамінованих матеріалів необхідно провадити шляхом автоклавування або знешкодження (спалення).

Лікування

Лікування туберкульозу має на меті:

- вилікувати пацієнта;

- запобігти смерті від активної форми ТБ або від його ускладнень;

- запобігти рецидивів ТБ;

- запобігти передачі ТБ іншим людям;

- запобігти розвитку мультирезистентних форм ТБ.

Принципи лікування

Комбіновані препарати. Лікування ТБ завжди повинно проводитись декількома препаратами, що приймаються одночасно. Доза препаратів розраховується відповідно до ваги пацієнта на початку процесу лікування і не повинна змінюватись під час лікування. Крім тих випадків, коли у пацієнта виникає токсична реакція до якогось із препаратів, режим лікування не змінюється і індивідуальні препарати у процесі лікування не додаються.

Стандартизовані режими. Стандартизовані режими мають наступні переваги над індивідуальними схемами лікування:

- скорочення помилок у призначенні препаратів та ризику розвитку мультирезистентної форми захворювання,

- полегшення оцінки необхідності препаратів, закупівлі, розподілу та моніторингу,

- полегшення організації тренінгів для персоналу,

- скорочення витрат,

- полегшення регулярного постачання препаратів для лікування у випадку міграції пацієнтів з одної місцевості до іншої.

Для полегшення закупівлі, розподілу та контролю за лікуванням пацієнтів щоденна доза (Таблиця 3) стандартизована для чотирьох груп пацієнтів відповідно до їх ваги (Таблиця 5).

Регулярні поставки. Для досягнення успіхів у лікуванні, запобігання ризику розвитку мультирезистентної форми захворювання та підтримання професійної впевненості спеціалістів необхідно, щоб поставки якісних лікарських препаратів і інших матеріалів (контейнерів для збирання зразків мокротиння, лабораторного обладнання, форм звітності, тощо) були достатніми та безперервними. Резервний запас препаратів створюється на рівні району (на три місяці), області (шість місяців) та на національному рівні (три місяці). Крім тих ліків, що використовуються у поточному році, необхідно мати запас препаратів на один рік.

Інтермітуюче використання. Всі п'ять основних препаратів мають однакову ефективність у тому разі, коли вони приймаються три рази на тиждень або кожного дня. Прийом препарату три рази на тиждень полегшує нагляд, скорочує витрати і незручності для пацієнта, а також дає більше часу персоналу через те, що пацієнт приходить через день.

Комбіновані протитуберкульозні препарати з фіксованими дозами (КПП) мають декілька переваг над індивідуальними препаратами. КПП скорочують кількість таблеток та полегшують їх прийом, упаковки-блістери допомагають скоротити помилки при прийомі. Помилки при призначенні трапляються значно рідше, легше розрахувати дозу препарату, що відповідає вазі пацієнта, кількість таблеток для прийому пацієнтом менша і у випадку, якщо прийом не відбувається під наглядом, пацієнти не можуть вибирати, які препарати їм ковтати, а які - ні. Використання КПП не позбавляє від необхідності мати окремі препарати для пацієнтів, що мають токсичну реакцію.

Основні протитуберкульозні препарати

Таблиця 3

Основні протитуберкульозні препарати та рекомендовані дози

------------------------------------------------------------------

|                         |      Рекомендовані дози в мг/кг      |

|                         |--------------------------------------|

|                         |     Щоденно     |Три рази на тиждень |

|-------------------------+-----------------+--------------------|

|Ізоніазід (H)            |     5     |     10      |

|-------------------------+-----------------+--------------------|

|Рифампіцин (R)           |    10    |     10      |

|-------------------------+-----------------+--------------------|

|Піразинамід (P)          |    25   |     35     |

|-------------------------+-----------------+--------------------|

|Стрептоміцин (S)         |    15   |     15     |

|-------------------------+-----------------+--------------------|

|Етамбутол (E)            |    15   |     30     |

------------------------------------------------------------------

Примітка. Всі протитуберкульозні препарати необхідно приймати один раз на день, приблизно за 30 хвилин до їди.

Таблиця 4

Наявні препарати та комбінація основних протитуберкульозних препаратів

------------------------------------------------------------------

|         Препарат        |   Форма    |      Ефективність       |

|----------------------------------------------------------------|

|Окремі препарати                                                |

|----------------------------------------------------------------|

|Ізоніазід (H)            |Таблетки    |200 мг, 300 мг           |

|-------------------------+------------+-------------------------|

|Рифампіцин (R)           |Капсули     |150 мг, 300 мг           |

|-------------------------+------------+-------------------------|

|Піразинамід (P)          |Таблетки    |400 мг 500 мг            |

|-------------------------+------------+-------------------------|

|Етамбутол (E)            |Таблетки    |400 мг                   |

|-------------------------+------------+-------------------------|

|Стрептоміцин (S)         |Порошок для |1 г                      |

|                         |ін'єкцій у  |                         |

|                         |флаконі     |                         |

|----------------------------------------------------------------|

|Комбіновані протитуберкульозні препарати з фіксованими дозами   |

|----------------------------------------------------------------|

|Ізоніазід + ріфампіцин   |Таблетки    |75 мг + 150 мг 150 мг +  |

|                         |            |300 мг                   |

|-------------------------+------------+-------------------------|

|Ізоніазід + етамбутол    |Таблетки    |150 мг + 400 мг          |

|-------------------------+------------+-------------------------|

|Ізоніазід + ріфампіцин + |Таблетки    |150 мг + 150 мг + 400 мг |

|піразинамід              |            |                         |

|-------------------------+------------+-------------------------|

|Ізоніазід + ріфампіцин + |Таблетки    |75 мг + 150 мг + 400 мг +|

|піразинамід + етамбутол  |            |275 мг                   |

------------------------------------------------------------------

Таблиця 5

Доза КПП для дорослих (кількість таблеток)

------------------------------------------------------------------

|                                         |       Вага у кг      |

|                                         |----------------------|

|                                         |30-39|40-54|55-70|> 70|

|-----------------------------------------+-----+-----+-----+----|

|        Початкова фаза (щоденно)         |     |     |     |    |

|-----------------------------------------+-----+-----+-----+----|

|(HRZE) (75 мг + 150 мг + 400 мг + 275 мг)|2    |3    |4    |5   |

|-----------------------------------------+-----+-----+-----+----|

|або: (HRZ) (75 мг + 150 мг + 400 мг)     |2    |3    |4    |5   |

|-----------------------------------------+-----+-----+-----+----|

|Категорія II добавити S (1 г) на два     |0,5  |0,75 |1    |1   |

|місяці                                   |     |     |     |    |

|-----------------------------------------+-----+-----+-----+----|

|                                         |     |     |     |    |

|-----------------------------------------+-----+-----+-----+----|

|             Підтримуюча фаза            |     |     |     |    |

|-----------------------------------------+-----+-----+-----+----|

|Щоденно (HR) (75 мг + 150 мг)            |2    |3    |4    |5   |

|-----------------------------------------+-----+-----+-----+----|

|Категорія II добавити E (400 мг)         |1,5  |2    |3    |3   |

|-----------------------------------------+-----+-----+-----+----|

|Чи три рази на тиждень (HR)              |2    |3    |4    |5   |

|(150 мг + 150 мг)                        |     |     |     |    |

|-----------------------------------------+-----+-----+-----+----|

|Категорія II добавити E 400 мг           |2    |4    |6    |6   |

------------------------------------------------------------------

Стандартні режими лікування

Нові випадки

Режими лікування складаються з інтенсивної (2 місяці) та підтримуючої фаз (звичайно триває 4 місяці).

Протягом інтенсивної фази лікування, при прийомі ізоніазіду, ріфампіцину, піразинаміду та етамбутолу, кількість МБТ швидко зменшується. Пацієнти з бактеріовиділенням швидко стають не заразними (протягом приблизно 2 тижнів). Клінічні симптоми слабшають. У більшості пацієнтів з бактеріовиділенням (БК+) після 2 місяців інтенсивної фази лікування відбувається конверсія мазка мокротиння. Протягом підтримуючої фази лікування необхідна менша кількість препаратів, однак вони мають застосовуватись довше. Бактерицидний ефект ПТП знищує бактерії, що залишилися, та запобігає наступним рецидивам.

Пацієнти з значним бактеріовиділенням (легеневий туберкульоз з позитивним результатом мікроскопії мазка мокротиння та багато ВІЛ-інфікованих пацієнтів - ЛТБ з негативним результатом мікроскопії мазка мокротиння) мають підвищений ризик селективного виникнення резистентних до ПТП штамів МТБ, тому що у великої кількості МТБ створюється спонтанна резистентність до одного препарату. Режими коротких курсів хіміотерапії, які складаються з 4 препаратів під час інтенсивної фази лікування та 2 препаратів під час підтримуючої фази, знижують цей ризик. Такі режими лікування є найефективнішими для пацієнтів, які мають чутливі штами МБТ, та майже ефективні для пацієнтів з первинною стійкістю МБТ до ізоніазіду. Пацієнти з значним бактеріонавантаженням можуть мати позитивний мазок мокротиння і після 2 місяців лікування; в таких випадках інтенсивна стадія лікування подовжується ще на один місяць.

У ВІЛ-негативних пацієнтів з позалегеневим або легеневим ТБ з негативним мазком мокротиння ризик виникнення резистентності МБТ до ПТП є найменшим, тому що вони мають найменше бактеріонавантаження.

Випадки повторного лікування

Пацієнти, що лікуються повторно - це ті пацієнти, що раніше лікувались як нові випадки ТБ строком більше одного місяця в анамнезі (невдача, рецидив, перерване лікування) та мають на момент реєстрації позитивний результат мікроскопії мазка мокротиння або культури (у пацієнтів, що лікуються повторно, може бути і негативний результат мікроскопії мазка мокротиння, але такі випадки зустрічаються рідко). Випадки повторного лікування мають вищу ймовірність виникнення резистентності до препаратів, яка може бути спричинена попереднім неадекватним застосуванням хіміотерапії. Також такі пацієнти з більшою ймовірністю, ніж вперше виявлені, можуть мати та виділяти бацили резистентні щонайменше до ізоніазіду. Режим повторного лікування складається із застосування 5 препаратів на інтенсивній та 3 препаратів на підтримуючій фазі. Три препарати - R, H та E - використовуються на протязі всього лікування. За допомогою такого стандартизованого режиму можна вилікувати як пацієнтів, які виділяють бактерії чутливі до ПТП, так і тих, у кого сформувалась резистентність до ізоніазіду та/або стрептоміцину.

Рекомендовані режими лікування згідно з категоріями випадків ТБ при реєстрації.

Режим, рекомендований кожному пацієнту, залежить від категорії випадку ТБ при реєстрації.

Таблиця 6

Лікувальні режими по категоріям пацієнтів

--------------------------------------------------------------------------------

|           Категорія лікування         |  Початкова фаза    |Фаза продовження |

|                                       |         (a, b, c)  |  (щоденно, або  |

|                                       |(щоденно)           |              (a)|

|                                       |                    | інтермітуюче)   |

|---------------------------------------+--------------------+-----------------|

|I |4-компонентний режим призначається  |2 (HR)ZE            |4 (HR)           |

|  |хворим на вперше діагностований     |або                 |      3          |

|  |туберкульоз легень з                |2 (HR)ZS            |або              |

|  |бактеріовиділенням з нетяжкими      |                    |4(HR)            |

|  |формами, без бактеріовиділення з    |                    |                 |

|  |розповсюдженим процесом, з нетяжкими|                    |                 |

|  |формами позалегеневого туберкульозу.|                    |                 |

|  |------------------------------------+--------------------+-----------------|

|  |5-компонентний режим призначають    |2 (HR)ZES 1(HR)ZE   |3 (HR)E 2(HR)    |

|  |хворим на тяжкі поширені форми      |                    |або              |

|  |(виходить за межі 1 долі)           |                    |3 (HR)Z 2(HR)    |

|  |деструктивного туберкульозу легень з|                    |                 |

|  |великими (4 см та більше) або       |                    |                 |

|  |численними (3 і більше) деструкціями|                    |                 |

|  |незалежно від розміру, казеозну     |                    |                 |

|  |пневмонію; а також форми            |                    |                 |

|  |туберкульозу з ознаками             |                    |                 |

|  |генералізації (залучення в          |                    |                 |

|  |туберкульозний процес декількох     |                    |                 |

|  |органів/систем; міліарні форми).    |                    |                 |

|---------------------------------------+--------------------+-----------------|

|II (випадки повторного лікування       |2 (HR)ZES 1         |5 (HR)E          |

|туберкульозу: "Рецидив", "Лікування    |(HR)ZE              |або 5 (HR) E     |

|після перерви", "Лікування після       |                    |          3 3    |

|невдачі", "Інші")                      |                    |                 |

|---------------------------------------+--------------------+-----------------|

|III (призначається хворим з новими     |2 (HR)ZE            |4 (HR)           |

|випадками з обмеженим туберкульозом    |                    |      3          |

|легень з негативним мазком мокротиння; |                    |або              |

|а також обмеженими формами             |                    |4(HR)            |

|позалегеневого туберкульозу).          |                    |                 |

|---------------------------------------+--------------------------------------|

|IV (хворі на хронічний туберкульоз -   |Спеціально розроблені стандартизовані |

|"невдача лікування" після повторного   |або індивідуалізовані режими лікування|

|курсу)                                 |                                      |

--------------------------------------------------------------------------------

---------------

(a) Лікування, яке включає ріфампіцин, вимагає контролю за прийомом препаратів. Якщо неможливо забезпечити контроль за проковтуванням рифампіцину, препарат не призначають у підтримувальну фазу. Замість рифампіцину призначають етамбутол, тривалість підтримувальної фази подовжується до 6 міс - 6HE.

(b) Літери в дужках відображають фіксовану дозу комбінацій препаратів. Принаймні R та H мають бути комбіновані. Використання HRZ та HRZE також рекомендується, якщо вони є в наявності. Це скорочує кількість таблеток та полегшує розподіл та прийом препаратів.

(с) Пацієнтам, у яких результати мазка мокротиння все ще є позитивними після двох місяців лікування по I категорії чи трьох місяців лікування по II категорії, необхідно продовжити інтенсивну фазу лікування ще на один місяць.

Лікування позалегеневих форм ТБ (ПЛТБ)

Практично до всіх позалегеневих форм ТБ можуть бути застосовані такі самі режими лікування, як і до легеневих. Додаткове призначення кортикостероїдів може бути корисним для лікування туберкульозних перикардитів та менінгітів. Хірургічні методи не відіграють значної ролі в лікуванні позалегеневого ТБ, а використовується для лікування пізніших ускладнень захворювання таких, як гідроцефалія, обструктивні уропатії, та враженні нервової системи і мозкових оболонок при хворобі Потта (туберкульоз хребта).

Різні форми позалегеневого ТБ повинні лікуватися згідно стандартних режимів лікування для легеневих форм ТБ з негативним мазком мокротиння (Категорія III). Для важких форм може застосовуватись Категорія I. Для пацієнтів з позалегеневою формою ТБ, клінічний нагляд є звичайною формою оцінки ефективності лікування.

Таблиця 7

Лікування позалегеневого ТБ за допомогою ад'ювантних стероїдів

------------------------------------------------------------------

|   Призначення   | Спеціфікації/запропоновані дози преднізолону |

|-----------------+----------------------------------------------|

|ТБ менінгіт      |Запаморочення, втрата свідомості, неврологічні|

|                 |ускладнення, порушення нормального обігу      |

|                 |церебральної рідини                           |

|                 |- 60 мг щодня протягом 1-4 тижнів, потім      |

|                 |  знизити дозу за кілька тижнів               |

|-----------------+----------------------------------------------|

|ТБ перикардит    |- 60 мг щодня протягом 1-4 тижнів             |

|                 |- 30 мг щодня протягом 5-8 тижнів, потім      |

|                 |  знизити дозу за кілька тижнів               |

|-----------------+----------------------------------------------|

|ТБ плеврит       |При великих розмірах та гострих симптомах     |

|                 |- Застосовується 40 мг щодня протягом         |

|                 |  1-2 тижнів                                  |

|-----------------+----------------------------------------------|

|Гіпоадреналізм   |- Замісна доза                                |

|-----------------+----------------------------------------------|

|ТБ ларингіт      |- При наявності обструкції дихальних шляхів,  |

|                 |що загрожує життю пацієнта                    |

|-----------------+----------------------------------------------|

|Реакція на       |- Серйозні гіперчутливі реакції на препарати  |

|препарати проти  |проти ТБ                                      |

|ТБ               |                                              |

|-----------------+----------------------------------------------|

|ТБ сечостатевої  |- Для запобігання утворенню рубців сечового   |

|системи          |міхура                                        |

|-----------------+----------------------------------------------|

|Лімфатичний вузол|- Значне збільшення лімфатичних вузлів        |

|                 |  з ефектом тиску                             |

------------------------------------------------------------------

Режими лікування в особливих випадках

Таблиця 8

Протитуберкульозні препарати для застосування в особливих випадках

------------------------------------------------------------------

|    Ситуація   |            Рекомендації по лікуванню           |

|---------------+------------------------------------------------|

|Вагітність і   |- До початку лікування за режимом II жінкам     |

|годування      |  необхідно задавати питання, чи вони           |

|грудним молоком|  не вагітні. Крім S, протитуберкульозні        |

|               |  препарати першого ряду (R, H, Z, E)           |

|               |  безпечні для вживання.                        |

|               |- Лікування жінок, що хворіють на ТБ            |

|               |  та годують немовлят груддю, здійснюється      |

|               |  за стандартною схемою.                        |

|               |- Такі жінки можуть продовжувати годувати       |

|               |  немовлят груддю і мати та дитина можуть       |

|               |  знаходитись разом.                            |

|---------------+------------------------------------------------|

|Прийом оральних|- Ріфампіцин взаємодіє з оральними              |

|контрацептивів |контрацептивами. Жінка, що лікується, може      |

|               |вибирати чи приймати оральні контрацептиви з    |

|               |більш високою дозою естрогену (50 мю ге) чи     |

|               |застосувати інший метод контрацепції.           |

|---------------+------------------------------------------------|

|Ураження       |- Всі найбільш дієві та ефективні препарати     |

|печінки        |  першого ряду можуть пошкодити печінку або     |

|               |  викликати погіршення стану вже існуючих       |

|               |  уражень                                       |

|               |- Пацієнти з хворобами печінки не повинні       |

|               |  приймати піразінамід                          |

|---------------+------------------------------------------------|

|Хронічна       |- 2 SHRE/6 HR чи HRE протягом 8 місяців         |

|хвороба печінки|  чи альтернативно:                             |

|               |- 2 SHE/10 HE                                   |

|---------------+------------------------------------------------|

|Гострий гепатит|- У деяких випадках, після оцінки клінічної     |

|               |  картини, можна відкласти лікування ТБ до того |

|               |  часу, поки не буде вирішена проблема гострого |

|               |  гепатиту                                      |

|               |- Якщо потрібне лікування ТБ, необхідно         |

|               |  застосовувати S + E до 3 місяців, поки        |

|               |  не буде вилікуваний гострий гепатит. Після    |

|               |  цього для продовження лікування застосовуйте  |

|               |  6RH                                           |

|---------------+------------------------------------------------|

|Ниркова        |- Найбільш сильні препарати (R, H, Z) виводяться|

|недостатність  |  з жовчю або метаболізуються у нетоксичні      |

|               |  компоненти і можуть застосовуватись для       |

|               |  пацієнтів з нирковою недостатністю            |

|               |  у нормальних дозах                            |

|               |- S та E не призначаються                       |

|               |- Найкращий режим для пацієнтів з нирковою      |

|               |  недостатністю: 2 HRZ/4 HR                     |

|---------------+------------------------------------------------|

|Цукровий діабет|- Ріфампіцин може взаємодіяти з оральними       |

|               |препаратами проти цукрового діабету. З цієї     |

|               |причини необхідно збільшити дозу препаратів     |

|               |проти цукрового діабету та контролювати рівень  |

|               |глюкози у крові                                 |

|---------------+------------------------------------------------|

|ВІЛ інфекція   |- Лікування ТБ у ВІЛ-інфікованих пацієнтів      |

|               |  проводиться за тими ж схемами,                |

|               |  що і у пацієнтів, що не мають ВІЛ-інфекції.   |

|               |  Смертність серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів    |

|               |  у процесі лікування як від ТБ, так і частково |

|               |  від інших ВІЛ-асоційованих хвороб,            |

|               |  спостерігається частіше.                      |

|               |- Лікування котрімазолом запобігає смерті       |

|               |  від інших інфекцій у ко-інфікованних          |

|               |  пацієнтів. Антиретровірусне лікування скорочує|

|               |  кількість смертей пацієнтів, хворих на ТБ.    |

|               |- Інгібітори протеази та NNRTIs взаємодіють     |

|               |  з ріфампіцином. Це може привести              |

|               |  до неефективності антиретровірусних препаратів|

|               |  та неефективного лікування ТБ, а також        |

|               |  збільшує ризик токсичності препаратів.        |

|               |  У пацієнтів з ВІЛ та ТБ пріоритетом           |

|               |  є лікування ТБ, особливо у разі туберкульозу  |

|               |  легень з бактеріовиділенням.                  |

|               |- Серед можливих варіантів проведення           |

|               |  антиретровірусної терапії пацієнтам, хворим   |

|               |  на туберкульоз, - перенос антиретровірусної   |

|               |  терапії до завершення лікування ТБ;           |

|               |  відкладення антиретровірусної терапії         |

|               |  до завершення інтенсивної фази,               |

|               |  використання у підтримуючій фазі HE, або      |

|               |  лікування ТБ згідно з режимами, що включають  |

|               |  ріфампіцин та ефавіренц + 2 NRTIs і зміні     |

|               |  антивірусного режиму після завершення         |

|               |  лікування ТБ.                                 |

------------------------------------------------------------------

Контроль за лікуванням

У пацієнтів з туберкульозом легень з бактеріовиділенням моніторинг результатів лікування провадиться головним чином за допомогою дослідження мокротиння методом мікроскопії мазка, а також результатів рентгенографії органів грудної порожнини. Культуральне дослідження може застосовуватись для підтвердження або заперечення невдачі лікування, а також для визначення медикаментозної чутливості у випадках неефективного лікування (невдачі лікування). Для пацієнтів з туберкульозом легень без бактеріовиділення та з позалегеневими формами ТБ клінічний моніторинг є звичайним способом оцінки відповіді на лікування, а вага тіла вважається корисним індикатором. Завдяки швидкому ефекту існуючих режимів лікування, загоєння каверн, що спостерігається при рентгенологічному дослідженні, не завжди співпадає з бактеріологічним покращанням та вилікуванням.

Таблиця 9

Аналіз мазка мокротиння

------------------------------------------------------------------

|   Проведення аналізу  |            Режими лікування            |

|   мазка мокротиння/   |                                        |

|     культурального    |                                        |

|                (a)    |                                        |

|     дослідження       |----------------------------------------|

|                       |     6 місяців -    |8 місяців - Кат. II|

|                       |    Кат. I та III   |                   |

|-----------------------+--------------------+-------------------|

|У кінці інтенсивної    |Кінець другого      |Кінець третього    |

|    (b)                |місяця              |місяця             |

|фази                   |                    |                   |

|-----------------------+--------------------+-------------------|

|Під час підтримуючої   |Початок п'ятого     |Кінець п'ятого     |

|фази                   |місяця              |місяця             |

|-----------------------+--------------------+-------------------|

|В кінці лікування      |Кінець шостого      |Кінець восьмого    |

|                       |місяця              |місяця             |

------------------------------------------------------------------

---------------

(a) два зразки мокротиння необхідно зібрати для мікроскопії у кінці кожної фази лікування. Один з двох зразків мокротиння збирається для культурального дослідження.

(b) Якщо будь-який з мазків позитивний, необхідно продовжити інтенсивну фазу лікування ще на один місяць, потім повторити мазок та розпочати підтримуючу фазу лікування.

Таблиця 10

Графік моніторингу для пацієнтів I та II груп

------------------------------------------------------------------

|Календар моніторингу лікування для проведення мікроскопії мазка |

|                           мокротиння                           |

|----------------------------------------------------------------|

|Місяць       |  1  |   2   |  3  |  4   |  5  |  6  |  7  |  8  |

|-------------+-----+-------+-----+------+-----+-----+-----+-----|

|Категорія I  |     |   X   |     |      |  X  |  X  |     |     |

|-------------+-----+-------+-----+------+-----+-----+-----+-----|

|Категорія II |     |       |  X  |      |  X  |     |     |  X  |

|-------------+-----+-------+-----+------+-----+-----+-----+-----|

|Категорія III|     |   (a) |     |      |     |     |     |     |

|             |     |  X    |     |      |     |     |     |     |

|---------------------------+------------------------------------|

|            Якщо           |           Наступні кроки           |

|---------------------------+------------------------------------|

|У кінці 2-го місяця        |- Продовження лікування згідно      |

|у кат. I чи 3-го місяця    |  плану до кінця режиму             |

|у кат. II пацієнт не має   |                                    |

|бактеріовиділення          |                                    |

|(у більшості випадків)     |                                    |

|---------------------------+------------------------------------|

|У кінці 2-го місяця        |- Подовжити інтенсивну фазу режиму  |

|у кат. I чи 3-го місяця    |  на один місяць                    |

|у кат. II пацієнт має      |- В кінці додаткового місяця мазок  |

|бактеріовиділення          |  мокротиння негативний, лікування  |

|                           |  продовжується згідно з планом     |

|                           |- Якщо у кінці 3-го місяця мазок    |

|                           |  мокротиння позитивний, необхідно  |

|                           |  розпочати підтримуючу фазу        |

|                           |  лікування та провести культуральне|

|                           |  дослідження та тести на чутливість|

|                           |  до ТБ препаратів                  |

|---------------------------+------------------------------------|

|На початку 5-го місяця     |- Вважайте випадок невдачею         |

|пацієнт має                |           (b)                      |

|бактеріовиділення          |  лікування                         |

|                           |- Проведіть тест на чутливість до ТБ|

|                           |  препаратів                        |

|                           |- Перереєструйте випадок ТБ         |

|                           |  у пацієнта, як невдачу лікування  |

|                           |- Розпочніть лікування за режимом   |

|                           |  повторного лікування як кат. II   |

|                           |  (для кат. I) чи IV (для кат. II)  |

------------------------------------------------------------------

---------------

(a) Тільки для пацієнтів з позитивним результатом культурального дослідження при встановленні діагнозу проводиться мікроскопія (два зразки), культуральне дослідження та тест на чутливість. Якщо мазки мокротиння негативні - продовження лікування. Якщо ці мазки мокротиння позитивні, випадок вважається невдачею і лікування проходить за категорією II до одержання результатів тестів на чутливість.

(b) У випадках повторного лікування (мазок або культура позитивні) тест на чутливість до ТБ препаратів виконується на початку лікування.

Примітка. Іноді у кінці лікування, незважаючи на негативні результати мазка мокротиння, невелика кількість колоній може бути наявною у культуральному дослідженні. Потрібно здійснювати моніторинг таких випадків і повторити культуральне дослідження через 1 місяць. Якщо культура залишиться позитивною, картка реєстрації пацієнта повинна бути закрита і результат лікування зафіксований як невдача. Для продовження лікування випадок повинен бути перереєстрований як лікування після невдачі і пацієнт лікується за наступною категорією режиму.

Запис стандартизованих результатів лікування

У кінці курсу лікування для кожного пацієнта з туберкульозом легень та бактеріовиділенням районний координатор з ТБ фіксує у районному журналі реєстрації випадків ТБ результати лікування. У таблиці 11 наведені визначення, що використовуються для характеристики результатів.

Таблиця 11

Запис результатів лікування ТБ пацієнтів з бактеріовиділенням

------------------------------------------------------------------

|Вилікування      |Пацієнт з негативним мазком мокротиння в      |

|                 |останній місяць лікування та хоча б з ще одним|

|                 |негативним результатом мазка, одержаним       |

|                 |раніше.                                       |

|-----------------+----------------------------------------------|

|Завершене        |Пацієнт завершив лікування, але не відповідає |

|лікування        |критеріям "вилікування" або "неефективне      |

|                 |лікування".                                   |

|-----------------+----------------------------------------------|

|Неефективне      |Пацієнт, у якого бактеріовиділення не         |

|(невдача)        |припинилося після 5 місяців лікування або під |

|лікування        |                                (b)           |

|                 |час подальшого процесу лікування   .          |

|-----------------+----------------------------------------------|

|Летальний        |Смерть хворого з будь-якої причини протягом   |

|наслідок         |курсу лікування.                              |

|-----------------+----------------------------------------------|

|Перерване        |Пацієнт, у якого перерва в прийомі            |

|лікування        |протитуберкульозних препаратів складала два   |

|                 |місяці або більше.                            |

|-----------------+----------------------------------------------|

|Вибув/переведений|Пацієнт, що був переведений чи вибув в інший  |

|                 |район, і результати його лікування невідомі.  |

------------------------------------------------------------------

---------------

(a) Успіх лікування визначається як сума пацієнтів, що вилікувались та завершили лікування.

(b) Також пацієнти, які до початку лікування не мали бактеріовиділення, а після завершення інтенсивної фази лікування мають бактеріовиділення.

Прихильність до лікування

Ключовим фактором успіху лікування є контакт з пацієнтом. Медичний персонал відповідає за підтримку таких контактів. Серед методів, що застосовуються, - полегшення доступності до лікування, вибір разом з пацієнтом найбільш зручного часу та місця для проведення терапії під прямим наглядом, надання лікарських препаратів безкоштовно, при можливості надання інших соціальних та медичних послуг безкоштовно, а також моніторинг пацієнтів, що перервали лікування. Пацієнти, що приймають препарати без нагляду, часто приймають їх нерегулярно, а період між перериванням лікування та відповідною реакцією медичного персоналу набагато більший.

Лікування під прямим доглядом (DOT) є важливим елементом контролю за ТБ. DOT означає, що медпрацівник спостерігає за тим, як пацієнт ковтає таблетки. Таким чином забезпечується прийом пацієнтом необхідних препаратів у призначених дозах та з відповідним інтервалом. Спостерігачем може бути медична сестра у лікарні, медичний працівник у поліклініці або соціальний робітник, що пройшов спеціальну підготовку і працює під контролем медичного персоналу. Ліки повинні знаходитись у спостерігача і видаватись хворому тільки під час прийому. Лікування під прямим доглядом рекомендовано під час інтенсивної фази лікування, принаймні для всіх випадків з бактеріовиділенням, під час підтримуючої фази при режимах з ріфампіцином і при лікуванні резервними препаратами. Пацієнта, що пропускає одне відвідування для прийому препаратів під прямим наглядом, необхідно знайти і повернути до лікування, використовуючи контактну адресу, що була зафіксована раніше. Важливо виявити, з якої причини пацієнт не прийшов на лікування, для того, щоб прийняти відповідні заходи і продовжити лікування. Необхідно зв'язатись з пацієнтом на наступний день, якщо він пропустив лікування під час інтенсивної фази, або протягом тижня, якщо він перебуває у підтримуючій фазі лікування.

Одним з завдань ТБ програми є організація надання медичних послуг ТБ пацієнтам якнайближче від місця їх проживання або роботи. НТП наближає обслуговування до пацієнтів, інтегруючи ТБ служби в структуру медичних закладів загального профілю. Для пацієнтів, що проживають недалеко від медичних закладів, спостерігати за прийомом препаратів може один із медичних працівників даного закладу. Для тих, хто живе на значній відстані від будь-якого медичного закладу, спостерігачем може бути соціальний робітник або член громади, який пройшов спеціальну підготовку. Члени сімей пацієнтів до цієї роботи не залучаються. Патронажні працівники, що надають допомогу хворим на ВІЛ/СНІД у разі проходження тренінгу та здійснені моніторингу спеціалістами, також можуть спостерігати за прийомом ТБ препаратів. При виборі будь-якого з методів нагляду та прийому препаратів, програма має показувати високі рівні конверсії мазка мокротиння та вилікування у звичайних умовах як у місті, так і на селі.

У більшості випадків хворі на ТБ не потребують госпіталізації. Однак госпіталізація може бути необхідною на короткий період часу у залежності від причин для пацієнтів з асоційованими хворобами (ВІЛ, цукровий діабет), ускладненнями (харкотиння кров'ю, важкі форми захворювання, токсичність до препаратів), мультирезистентною формою ТБ або при неможливість пацієнтів регулярно отримувати протитуберкульозні препарати під прямим наглядом в амбулаторних умовах. Госпіталізація - це один з методів забезпечити відповідне лікування у тих випадках, коли система охорони здоров'я не може надати пацієнту легкого доступу до амбулаторного лікування. Однак таке лікування не є більш ефективним за амбулаторне, воно потребує більших витрат і відриває пацієнта від сім'ї та роботи. Одним з завдань НТП є організація тренінгів для медичного персоналу в лікувальних закладах загальної медичної мережі та організація ресурсів для забезпечення проходження амбулаторного лікування більшості хворих на ТБ.

Ведення пацієнтів, що перервали лікування

При реєстрації хворого на ТБ, що розпочинає лікування, необхідно виділити достатньо часу для зустрічі з пацієнтом (а також при можливості з членами його родини) для надання інформації та консультування. Необхідно записати адресу пацієнта ті іншу відповідну інформацію (наприклад, адресу чоловіка/дружини або партнера, батьків, місця роботи або навчання). Також може бути корисним, при можливості, після першої зустрічі супроводження пацієнта додому співробітником медичного закладу. Важливо визначити потенціальні проблеми, які можуть виникнути у пацієнта в інтенсивній фазі лікування. Медичні працівники повинні проінформувати пацієнта про тривалість лікування і необхідність повідомити заздалегідь у випадку постійної або тимчасової зміни адреси для забезпечення продовження лікування. В кінці інтенсивної фази лікування під час зустрічі з медичним працівником пацієнт може повідомити про свої подальші плани (роботу, сім'ю, зміну місця проживання) на період підтримуючої фази лікування. Під час відвідувань пацієнта лікар має звернути увагу на необхідність регулярного і повного прийому курсу лікування та визначити будь-які проблеми, що можуть викликати переривання лікування.

Будь-якого пацієнта, що пропустив визначений час відвідування, необхідно знайти за контактною адресою, що була одержана раніше. Важливо визначити, з якої причини пацієнт не відвідав медичний заклад у призначений час, з тим, щоб прийняти відповідні заходи для продовження лікування. Необхідно зв'язатись з пацієнтом наступного дня, якщо він пропустив відвідання під час інтенсивної фази лікування, і протягом тижня, якщо він проходить підтримуючу фазу.

Таблиця 12

Дії при перериванні лікування ТБ

--------------------------------------------------------------------------------

|Переривання на період менше одного місяця                                     |

|- Розшукати пацієнта                                                          |

|- Вирішити проблему, що викликала переривання                                 |

|- Продовжити лікування і компенсувати прийом втрачених доз                    |

|------------------------------------------------------------------------------|

|Переривання на період від одного до двох місяців                              |

|------------------------------------------------------------------------------|

|                Дія 1                  |               Дія 2                  |

|---------------------------------------+--------------------------------------|

|- Розшукати        |Негативний мазок чи|Продовжити лікування і подовжити, щоб |

|  пацієнта         |ПЛТБ               |компенсувати прийом втрачених доз     |

|- Вирішити         |-------------------+--------------------------------------|

|  проблему, що     |Один або більше    |Лікування        |Продовжити лікування|

|  викликала        |позитивних мазків  |проводилось      |і подовжити, щоб    |

|  переривання      |                   |< 5 місяців      |компенсувати прийом |

|- Зробити 3 мазка  |                   |                 |втрачених доз       |

|  мокротиння та    |                   |-----------------+--------------------|

|  продовжити       |                   |Лікування        |Категорія I:        |

|  лікування,       |                   |проводилось      |розпочати кат. II   |

|  очікуючи         |                   |> 5 місяців      |Категорія II:       |

|  на результати    |                   |                 |переглянути (можливо|

|                   |                   |                 |хронічне            |

|                   |                   |                 |захворювання)       |

|------------------------------------------------------------------------------|

|Переривання більше двох місяців                                               |

|------------------------------------------------------------------------------|

|- Зробити 3 мазка  |Негативний мазок чи|Клінічне рішення на індивідуальній    |

|  мокротиння       |ПЛТБ               |основі                                |

|- Вирішити         |                   |- перереєстрація, продовження         |

|  проблему, що     |                   |лікування або відмова від подальшого  |

|  викликала        |                   |лікування                             |

|  переривання      |-------------------+--------------------------------------|

|- Не продовжувати  |Один або більше    |Категорія I      |Розпочати категорію |

|  лікування до     |позитивних мазків  |                 |II                  |

|  отримання        |                   |-----------------+--------------------|

|  результатів      |                   |Категорія II     |Категорія II:       |

|                   |                   |                 |переглянути (можливо|

|                   |                   |                 |хронічне            |

|                   |                   |                 |захворювання)       |

--------------------------------------------------------------------------------

Побічні реакції на протитуберкульозні препарати та їх менеджмент

Більшість хворих на ТБ завершує лікування без будь-яких значних побічних реакцій на препарати. Однак у деяких пацієнтів такі реакції мають місце. У зв'язку з цим дуже важливо, щоб пацієнт знаходився під клінічним наглядом під час лікування, і побічні реакції своєчасно виявлялись і відповідним чином лікувались. У звичайних умовах повсякденний лабораторний моніторинг не потрібен. Регулярний моніторинг функцій печінки не потрібен у тих випадках, коли пацієнти до початку лікування не мали захворювань печінки і вона функціонувала нормально. Медичні працівники можуть провести моніторинг побічних реакцій і інформувати спеціалістів при появі відповідних симптомів, а також запитувати пацієнтів про наявність побічних реакцій, коли вони приходять для одержання препаратів. До груп ризику, у яких можуть спостерігатись побічні реакції на протитуберкульозні препарати, належать люди літнього віку, пацієнти, що погано харчуються, вагітні жінки або ті, що годують немовлят груддю, алкоголіки, пацієнти з хронічною нирковою або печінковою недостатністю, ВІЛ-інфіковані, пацієнти з дисимінованим та занедбаним ТБ, хворі на атопію, анемію, цукровий діабет; пацієнти, у яких в сімейному анамнезі були побічні реакції, пацієнти, що одержують терапію проти ТБ нерегулярно; а також ті, хто поряд з ТБ препаратами приймає інші ліки. За цими пацієнтами необхідно наглядати під час лікування, періодично провадити клінічний контроль та лабораторні тести.

Побічні реакції можуть бути легкими та тяжкими. Взагалі пацієнт, у якого виникають легкі побічні реакції, повинен продовжувати лікування, іноді зменшеною дозою ТБ препаратів. Такий пацієнт має одержувати також відповідне лікування симптомів побічних реакцій. Якщо у пацієнта виникають важкі побічні ефекти, лікування або застосування препарату, що викликає побічні реакції, припиняють. Подальший процес лікування залежить від природи побічних реакцій. Пацієнти з важкими побічними реакціями повинні проходити лікування у лікарні.

Таблиця 13

Симптомний підхід до побічних ефектів протитуберкульозних препаратів

------------------------------------------------------------------

|     Побічний ефект     |  Ліки, що   |        Лікування        |

|                        |  (можливо)  |                         |

|                        |викликають цю|                         |

|                        |   реакцію   |                         |

|------------------------+-------------+-------------------------|

|         Легкий         |             |  Легкий. Продовжувати   |

|                        |             |  прийом ТБ препаратів,  |

|                        |             |Контроль дози препаратів |

|------------------------+-------------+-------------------------|

|Анорексія, блювота, болі|Z, R         |Препарати приймаються з  |

|у животі                |             |невеликою кількістю їжі  |

|                        |             |чи перед сном.           |

|                        |             |Симптоматичне лікування  |

|------------------------+-------------+-------------------------|

|Біль у кінцівках        |Z            |Аспірин                  |

|------------------------+-------------+-------------------------|

|Периферична невропатія, |H            |Спостереження та         |

|відчуття печії у        |             |пирідоксин (B6)          |

|кінцівках ніг           |             |50-100 мг/день           |

|------------------------+-------------+-------------------------|

|Сеча                    |R            |Це норма                 |

|померанчового/червоного |             |                         |

|кольору                 |             |                         |

|------------------------+-------------+-------------------------|

|         Тяжкий         |             |     Відміна прийому     |

|                        |             | препарату, що викликає  |

|                        |             |     побічну реакцію     |

|------------------------+-------------+-------------------------|

|Свербіж, висипка на     |S, H, R, Z   |Відміна прийому ТБ       |

|шкірі                   |             |препаратів               |

|------------------------+-------------+-------------------------|

|Втрата слуху (no wax on |S            |Відміна прийому          |

|auroscopy)              |             |стрептоміцину, прийом    |

|                        |             |етамбутолу               |

|------------------------+-------------+-------------------------|

|Запаморочення (вертіго  |S            |Відміна прийому          |

|та ністагм)             |             |стрептоміцину, прийом    |

|                        |             |етамбутолу               |

|------------------------+-------------+-------------------------|

|Жовтяниця (інші причини |H, Z, R      |Відміна прийому ТБ       |

|виключено), гепатит     |             |препаратів та перевірка  |

|                        |             |рівня трансамінази та    |

|                        |             |білірубіну               |

|------------------------+-------------+-------------------------|

|Запаморочення (підозра  |H, Z, R      |Відміна прийому ТБ       |

|на гостру печінкову     |             |препаратів. Негайне      |

|недостатність, при      |             |проведення аналізів      |

|наявності жовтяниці)    |             |функцій печінки та       |

|                        |             |протромбінового часу     |

|------------------------+-------------+-------------------------|

|Порушення зору (інші    |E            |Відміна прийому          |

|причини виключено)      |             |етамбутолу               |

|------------------------+-------------+-------------------------|

|Шок, пурпура, гостра    |R            |Відміна прийому          |

|ниркова недостатність   |             |ріфампіцину              |

------------------------------------------------------------------

Ведення реакцій шкіри

Якщо у пацієнта з'являється свербіж і для цього не існує іншої причини, спробуйте застосувати симптоматичне лікування антигестамінними препаратами, reassurance and avoiding dry skin, продовжуйте лікування ТБ і контролюйте процес лікування пацієнта. Однак якщо з'являється висип на шкірі, необхідно припинити вживання препаратів проти ТБ. Після того, як зникнуть побічні реакції, протитуберкульозні препарати поступово вводяться знову, починаючи з тих, які найменш вірогідно викликали таку реакцію (наприклад, ізоніазід). Розпочніть з невисокої дози і поступово збільшуйте її через три дні. Ця процедура повторюється з додаванням щоразу одного препарату.

Ведення гепатиту, викликаного прийомом лікарських препаратів

Коли у пацієнта під час лікування з'являється гепатит, його причиною може бути як лікування від ТБ, так і щось інше. Важливо виключити інші можливі причини до того, як буде встановлено, що це гепатит, викликаний ТБ препаратами. При такому діагнозі прийом протитуберкульозних препаратів необхідно припинити до того часу, доки аналізи проб печінки не прийдуть до норми. Асимптоматична жовтяниця без наявності гепатиту скоріш всього викликана прийомом ріфампіцину. Після того, як зникне гепатит, викликаний прийомом ТБ препаратів, протитуберкульозні препарати поступово вводяться знову, по одному кожного разу. Однак якщо в результаті гепатиту з'являється клінічна жовтяниця, рекомендується не вживати піразинамід. Запропонований режим складається з інтенсивної фази - 2 місяці SHE щодня і 10 місяців підтримуючої фази HE (2 SHE/10 HE). Пацієнти з тяжкою формою ТБ, що хворіють на гепатит, викликаний прийомом препаратів, можуть померти без прийому протитуберкульозних ліків. У такій ситуації пацієнта необхідно лікувати двома найменш гепатоксичними препаратами S та E. Після того, як проблему гепатиту буде вирішено, потрібно знову продовжити звичайний курс лікування від ТБ.

Профілактика побічних реакцій на препарати

Персонал, що працює в системі охорони здоров'я, може запобігти виникненню деяких побічних ефектів, наприклад, периферійної невропатії, що виникає в результаті прийому ізоніазіду. Ця реакція може бути присутньою у вагітних жінок та у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, у зловживаючих алкоголем, а також тих, хто погано харчується, хворих на діабет та хронічні ураження печінки. Ці пацієнти повинні одержати профілактичне лікування пирідоксином, 10 мг на день, разом з прийомом препаратів проти ТБ.

Лікування пацієнтів з хронічним ТБ та з мультирезистентною формою захворювання

У пацієнтів, що хворіють на хронічну форму ТБ, мазок мокротиння залишається позитивним в кінці стандартного режиму повторного лікування основними ТБ препаратами. Є висока можливість того, що ці пацієнти мають резистентність до ріфампіцину та ізоніазіду (МР-ТБ). Пацієнти з мультирезистентною формою захворювання мають активну форму ТБ з бацилами, резистентними щонайменше до ріфампіцину та ізоніазіду. Лікування таких пацієнтів коротким курсом хіміотерапії не дає бажаних результатів; їх необхідно лікувати довгостроково препаратами другого ряду.

Лікування пацієнтів з хронічними захворюваннями на ТБ, а також з МР-ТБ відбувається у спеціалізованих медичних закладах та в поліклініках за місцем проживання. Спеціалізовані палати у лікарнях повинні мати персонал, що пройшов спеціальне навчання з МР-ТБ, налагоджені контакти з лабораторіями III рівня і сертифікацію з інфекційного контролю. Пацієнти з бактеріовиділенням знаходяться у лікарні до того часу, поки не відбудеться конверсія мазка. За два тижня до виписки пацієнта лікар повинен проінформувати регіонального координатора і разом вони розробляють план лікування пацієнта під прямим наглядом в амбулаторних умовах за місцем проживання. Пацієнти без бактеріовиділення можуть лікуватись під прямим наглядом в амбулаторних умовах з самого початку.

Лікування препаратами другого ряду є більш дорогим та більш токсичним у порівняні з препаратами першого ряду, тому в інтенсивній фазі рекомендується госпіталізація. Однак госпіталізація спричиняє підвищений ризик передачі МР-ТБ як для персоналу, так і для пацієнтів, особливо якщо пацієнт ВІЛ-інфікований. Після того як буде встановлений режим лікування і забезпечена взаємодія з пацієнтом, можна розпочати лікування в амбулаторних умовах. Режими хіміотерапії для пацієнтів з хронічною формою захворювання на ТБ та мультирезистентністю МБТ можуть бути стандартизованими або індивідуальними. Стандартизовані режими є менш затратними; при їх застосуванні скорочується кількість помилок при призначенні, полегшується процес планування та проведення закупівель препаратів, розподіл та моніторинг, навчання персоналу та забезпечення регулярних поставок препаратів у разі якщо пацієнт змінює місце проживання. Індивідуальні режими рекомендуються для пацієнтів, у яких лікування за стандартними резервними режимами закінчилось невдачею.

Для ведення пацієнтів з хронічною формою захворювання на ТБ та мультирезистентністю МБТ необхідна наявність робочою структури, що входить в НТП. Необхідно створити журнал реєстрації для спостереження та аналізу результатів у кінці лікування. Життєво необхідним фактором процесу є координація роботи з лабораторією. Лабораторія повинна бути сертифікована з контролю якості супра-національною лабораторією, щоб гарантувати точність одержаних результатів.

Для ведення випадків пацієнтів з хронічною формою захворювання на ТБ та мультирезистентністю МБТ необхідно мати окремий посібник. Режим лікування повинен включати щонайменше 4 препарати, які ніколи не використовувались для лікування пацієнта раніше, включаючи ін'єкційний препарат та флюконазол в інтенсивній фазі і не менше трьох найбільш активних препаратів, що найкраще переносяться пацієнтом, у підтримуючій фазі. Інтенсивна фаза триває не менше 6 місяців, а підтримуюча - від 12 до 18 місяців щонайменше трьома найбільш активними препаратами, що переносяться найлегше. Стандартизовані режими повторного лікування складаються з щонайменше 4 препаратів, які ніколи не використовувались для лікування пацієнта раніше, включаючи ін'єкційний препарат (капреоміцин, амікацин чи канаміцин) та флюорокіналон. Лікування повинно проходити щоденно під прямим наглядом. Необхідно контролювати результати бактеріологічних аналізів (мікроскопії мазка мокротиння та культурального дослідження кожні три місяці).

Таблиця 14

Резервні (II ряд) протитуберкульозні препарати

------------------------------------------------------------------

|    Резервні препарати     |     Рекомендована щоденна доза     |

|      (абревіатура)        |------------------------------------|

|                           |  Середня  |Мінімальна |Максимальна |

|                           |  (мг/кг)  |  на день  |на день (мг)|

|                           |           |   (мг)    |            |

|---------------------------+-----------+-----------+------------|

|Амікацин (Am)              |    15     |    750    |    1000    |

|---------------------------+-----------+-----------+------------|

|Капреоміцин (Cm)           |    15     |    750    |    1000    |

|---------------------------+-----------+-----------+------------|

|Ципрофлозацин (Cx)         |   10-20   |   1000    |    1500    |

|---------------------------+-----------+-----------+------------|

|Циколсерин (Cs)            |   10-20   |    500    |    750     |

|---------------------------+-----------+-----------+------------|

|Етіонамід (Et)             |   10-20   |    500    |    750     |

|---------------------------+-----------+-----------+------------|

|Канаміцин (Km)             |    15     |    750    |    1000    |

|---------------------------+-----------+-----------+------------|

|p-аміносоліцилова кислота  |    150    |    8 g    |    12 g    |

|(PAS)                      |           |           |            |

|---------------------------+-----------+-----------+------------|

|Протіонамід (Pt)           |   10-20   |    500    |    750     |

------------------------------------------------------------------

Таблиця 15

Альтернативні стандартні режими для пацієнтів з хронічним захворюванням на ТБ та з мультирезистентними формами захворювання

-----------------------------------------------------------------------------------------

|     Тест на     |            Інтенсивна фаза           |        Підтримуюча фаза      |

|  чутливість на  |--------------------------------------+------------------------------|

|основні препарати|         Препарати         |Тривалість|     Препарати     |Тривалість|

|-----------------+---------------------------+----------+-------------------+----------|

|Не проводився    |  (a)         (b)          |6 місяців |      (b)          |18 місяців|

|                 |Km    + Et + Q    + Z +/- E|          |Et + Q    + Z +/- E|          |

|-----------------+---------------------------+----------+-------------------+----------|

|Наявний:         |                           |          |                   |          |

|-----------------+---------------------------+----------+-------------------+----------|

|Резистентність до| (c)         (b)           |6 місяців |      (b)          |18 місяців|

|H + R            |S    + Et + Q    + Z +/- E |          |Et + Q    + Z +/- E|          |

|-----------------+---------------------------+----------+-------------------+----------|

|Резистентність до|1 препарат                 |6 місяців |Ті ж самі          |18 місяців|

|основних         |ін'єкційно + Q + 2 з цих   |          |препарати крім     |          |

|препаратів       |3 препаратів пероральна:   |          |ін'єкції           |          |

|                 |PAS, Et, Cs                |          |                   |          |

|-----------------+---------------------------+----------+-------------------+----------|

|Наявні тести на  |Режим згідно               |6 місяців |Ті ж самі          |18 місяців|

|чутливість до    |встановленої моделі        |          |препарати крім     |          |

|резервних        |          (d)              |          |ін'єкції           |          |

|препаратів       |чутливості                 |          |                   |          |

|                 |                           |          |                   |          |

-----------------------------------------------------------------------------------------

---------------

(a) Am чи Cm також можуть бути використані. Однак у зв'язку з тим, що існує перехресна резистентність між Km та Am, якщо один з цих препаратів використовувався раніше, або є підозра на резистентність МБТ до цих препаратів, краще вибрати Cm.

(b) Флуорокінолон (ципрофлоксасин або офлоксасин).

(c) Якщо підтверджено резистентність до S, замінити його Km, Am чи Cm.

(d) Індивідуалізовані режими можливо більш прийнятні у визначених спеціалізованих центрах.

Таблиця 16

Моніторинг лікування IV категорії

------------------------------------------------------------------

|       Дослідження       |               Частота                |

|-------------------------+--------------------------------------|

|Мазок                    |Кожний місяць протягом шести місяців, |

|                         |                        (a)           |

|                         |потім - кожні три місяці              |

|-------------------------+--------------------------------------|

|Культура                 |На початку лікування, у кінці 6, 12,  |

|                         |18, 24 місяця                         |

|-------------------------+--------------------------------------|

|Тест на чутливість       |Кожна позитивна культура              |

|-------------------------+--------------------------------------|

|Рентгенологічне          |На початку лікування, у кінці 6, 12,  |

|дослідження              |18, 24 місяця                         |

------------------------------------------------------------------

---------------

(a) Один зразок мокротиння необхідно зібрати для мікроскопії мазка мокротиння.

Туберкульоз у дітей

Зазвичай діти можуть інфікуватись туберкульозом від дорослої особи або від іншої дитини, хворої на легеневий туберкульоз з бактеріовиділенням, часто від члена сім'ї. Рідше вони можуть інфікуватись через контакт з особою без бактеріовиділення (часто у таких випадках з позитивним аналізом культури). Найкращий спосіб попередження захворювання на туберкульоз у дітей полягає у належному виявленні та лікування уражених осіб. Зазвичай частка виявлення туберкульозу серед дітей сягає 6-20% всіх випадків захворювання на туберкульоз, зареєстрованих НПТ. Діти можуть мати туберкульоз у будь-якому віці, але найчастіше з 1 до 4 років.

Позитивний туберкуліновий тест свідчить про наявність туберкульозної інфекції, а не на наявність або відсутність захворювання на туберкульоз. У дитини, що одержала БЦЖ, у місці щеплення формується папула розміром 10-14 мм, що може бути викликано як вакцинацією, так і туберкульозною інфекцією; папула розміром від 15 мм більш вірогідно вказує на наявність туберкульозної інфекції. Діти, що інфіковані мікобактерією ТБ, повинні пройти профілактичне лікування. Більшість інфікованих дітей не має активної форми захворювання на туберкульоз. Їх ні в якому разі не можна госпіталізувати (особливо в спеціалізовані лікарні для хворих на ТБ). Госпіталізація не потрібна та приносить шкоду дитині, яку у майбутньому можуть дискрімінувати та внести до категорії пацієнтів, що хворіли на туберкульоз.

У більшості дітей, інфікованих мікобактерією ТБ у дитинстві, захворювання на туберкульоз не розвивається. Ймовірність розвитку захворювання є достатньо високою відразу після інфікування і постійно зменшується з часом. Малюки та діти молодше 5 років належать до групи ризику розвитку захворювання. Якщо інфікована дитина захворіє, то у більшості випадків симптоми будуть наявними впродовж одного року після ураження. У немовлят, зокрема, час між інфікуванням та захворюванням може становити до 6-8 тижнів. Різноманітні імуносупресивні хвороби, в т.ч. ВІЛ-інфекція, кір, кашлюк та білково-калорійна недостатність, можуть сприяти тому, що інфікування приведе до захворювання.

Найпоширенішим видом туберкульозу у дітей є позалегеневий ТБ, головним чином внутрішньогрудинних лімфатичних вузлів. Поширені форми ПЛТБ у дітей включають туберкульозну лімфаденопатію, туберкульозний менінгіт, туберкульозні випоти (плевральний, перикардіальний та перітонеальний), а також туберкульоз хребта. Туберкульоз органів дихання у дітей важко діагностувати, оскільки існує певна плутанина між первинною інфекцією (часто без очевидних ознак уражень у легенях) та ТБЛ. При туберкульозі легень у дітей мазок мокротиння негативний. ТБЛ із позитивним мазком мокротиння звичайно визначається у дітей шкільного віку. Туберкульоз у дітей відбувається у наступних проявах:

Первинне захворювання на туберкульоз. Часто одностороння лімфаденопатія, прикорінньова або медіастинальна, без рентгенологічних змін у легенях (жодного очевидного паренхіматозного прояву). Це найпоширеніший (70-80%) випадок, що має характеризуватися як ПЛТБ та лікуватися як III категорія. Іноді типовий "первинний комплекс" поєднує в собі прикорінньову/медіастинальну лімфаденопатію та невелике затемнення у легенях - діаметром 3-10 мм. ("первинне ураження"). Ці випадки менш поширені (20% у дітей молодше 5 років). Вони характеризуються як ТБЛ та лікуються як III категорія. Рідше зустрічається дольове або сегментарне затемнення у легенях поєднане з односторонньою лімфаденопатією з тієї ж самої сторони. Випадок ТБЛ із значними паренхімальними проявами потрібно лікувати як I категорію. Коли стиснення бронхів переходить у ателектаз, кортикостероїди на додаток до хіміотерапії можуть відіграти важливу допоміжну роль при лікуванні. Утворення порожнини у легенях при первинному інфікуванні відбувається виключно рідко у дітей та характеризується як ТБЛ часто з позитивним результатом мазка мокротиння.

Гострий дисемінований вторинний туберкульоз (поширений у дітей молодше 5 років): міліарний з присутністю або відсутністю менінгіту. Характеризується як важка форма позалегеневого туберкульозу, категорія I.

Вторинний ТБЛ (поширений у дітей старше 10 років): без утворення порожнини з негативним результатом мазка або з утворенням порожнини та позитивним результатом мазка, категорія I.

Вторинний ПЛТБ: категорія I або III.

ТБЛ важко діагностувати у дітей молодше 6-8 років. Важливими характеристиками можуть бути контакти з хворими на ТБЛ з бактеріовиділенням; респіраторні симптоми, присутні більш ніж 2-3 тижні, жодна відповідна реакція на антибіотики широкого спектру дії; втрата ваги або її слабке набуття; позитивний результат аналізу на стандартну дозу туберкуліну (2 TU RT23) з папулою у 10 мм або більше у нещеплених дітей, 15 мм або більше у дітей щеплених БЦЖ (з важкою формою туберкульозу та/або затяжною імуносупресією, туберкуліновий тест може бути з негативним у інфікованих осіб). Не існує спеціальних клінічних наробок щодо діагностування ТБЛ. Може допомогти інформація про встановлення інших діагнозів, наприклад, астми, бронхоектазу, кашлюку, стороннього тіла, що потрапило в органи дихання, або серцевих захворювань. Для діагностування ТБЛ у дітей необхідно зробити рентгенівське обстеження грудної клітини, хоча одержані відомості часто не є точними та звісно недостовірними щодо діагностики. Інфільтрати верхньої та середньої легеневої долі є більш поширеними, а кавернозний туберкульоз легень зустрічається рідко. Значення туберкулінового тесту та рентгену грудної клітини для встановлення діагнозу дедалі знижується у дітей з недостатнім харчуванням або ВІЛ-інфікованих дітей, проте такі умови зустрічаються достатньо часто і їх потрібно відрізняти від туберкульозу. Однак рентгенографічні та клінічні відомості про туберкульоз стають більш точними, коли з'ясовується, що дитина знаходиться у тісному контакті з хворими на ТБЛ з бактеріовиділенням. Зусилля по встановленню історії контактів з бактеріовиділювачами заслуговують особливої уваги. "Клінічні дослідження методів лікування туберкульозу" не повинні використовуватись у якості діагностичної процедури.

Діагностика ПЛТБ у дітей є більш прямою через характерні клінічні риси (наприклад, деформація хребта, скрофульоз або безболісний асцит) та рідше допоміжні відомості з мікроскопічних аналізів одержаного біологічного матеріалу, наприклад, цереброспінальної рідини, плевральної рідини, асцитичної рідини та аспірації лімфатичних вузлів або біопсії.

ВІЛ є значною перешкодою для діагностики та лікування туберкульозу у дітей через те, що:

- Інші ВІЛ-асоційовані захворювання, як, наприклад, лімфоцитарний інтерстиційний пневмоніт, можуть бути подібними до ТБЛ або міліарного туберкульозу.

- Інтерпретація туберкулінового тесту та рентгену грудної клітини є менш достовірною.

- Коли ВІЛ/ТБ ко-інфекція поширена серед дорослих, інформація про контакт з особами з позитивним результатом є менш точною якщо цей контакт відбувається з батьками дитини. Дитина ризикує інфікуватись одним або двома захворюваннями.

- Діти, хворі на туберкульоз та на ВІЛ у прогресуючій стадії, можуть також не відповідати на лікування ТБ.

Рекомендовані режими лікування та дозування для лікування туберкульозу у дітей є такими ж, як і для дорослих. Рівень смертності від туберкульозного менінгіту є достатньо високим, крім того, це захворювання викликає довготривалі ускладнення. Найкращою профілактикою є швидка діагностика та лікування. У таких випадках немає підстав подовжувати термін лікування, оскільки при таких формах ТБ кількість бацил невисока. Діти, які хворіють на туберкульозний менінгіт, замість етамбутолу повинні приймати стрептоміцин (або етіонамід), оскільки етамбутол не долає гематоенцефалічний бар'єр. Кортикостероїди іноді дають позитивні результати при туберкульозному менінгіті або при дольовому/сегментарному ураженні легень через лімфаденопатію. Дозування препаратів на кілограмам ваги однакове як для дітей, так і для дорослих.

Має проводитися ретельне стеження за дітьми, які перебувають у контакті з особами, хворими на ТБ з бактеріовиділенням. Повне обстеження має складатися з детального анамнезу, клінічного дослідження, туберкулінового тесту, рентгену грудної клітини та тестування на ВІЛ. Ті діти, яким встановлено діагноз туберкульозу проходять відповідне лікування. Діти, молодше 5 років, які почувають себе добре, повинні отримувати профілактичне лікування (ізоніазидом 5 мг/кг щоденно) строком не менше 6 місяців з додатковим обстеженням (наприклад, кожні 2 місяці). Це значно знизить вірогідність розвитку захворювання на туберкульоз. Діти, яких годують груддю матері, хворі на ТБ з бактеріовиділенням, належать до групи, якій необхідне профілактичне лікування якнайбільше. Діти також можуть бути інфіковані при контактах з хворими на ТБ без бактеріовиділення, але оскільки в цьому випадку передача є менш поширеною, постійне стеження за контактом не рекомендується.

ТУБЕРКУЛЬОЗ/ВІЛ

ВІЛ-інфекція знижує імунітет та у 5 разів протягом життя збільшує ризик розвитку захворювання, а також смерті під час лікування ТБ у людини, що має туберкульозну інфекцію. На сьогоднішній день ВІЛ є найсильнішим чинником збільшення частоти захворювання на туберкульоз. Більш ніж у третини ко-інфікованих осіб розвивається туберкульоз, у зв'язку з чим потрібно узгодження дій та спільне планування в рамках двох програм.

Туберкульоз легень є найпоширенішою формою туберкульозу також й у ВІЛ-інфікованих людей. Прояв туберкульозу легень у дорослих залежить від ступеню імуносупресії. Дисемінована та позалегенева форми захворювання є поширеними, особливо при затяжному імунодефіциті. Туберкульоз у ВІЛ-інфікованих осіб тяжче виявити: аналіз мазків мокротиння не завжди позитивний (половина випадків захворювання на ТБ легень). Важкохворі на СНІД не можуть чекати результатів культурального дослідження, патологічні зміни при рентгенівському обстеженні є менш типовими (поширені інфільтрати в основі легень, менш поширеними є утворення порожнин). У хворих на СНІД частіше зустрічаються позалегеневі форми туберкульозу.

Типова та складна діагностична проблема - відрізнити інші ВІЛ-асоційовані легеневі захворювання від легеневого туберкульозу:

------------------------------------------------------------------

|Гостра         |Поширена серед ВІЛ-інфікованих осіб. Коротша    |

|бактеріальна   |історія хвороби та добра відповідна реакція на  |

|пневмонія      |стандартне лікування антибіотиками відрізняють  |

|               |пневмонію від легеневого туберкульозу.          |

|---------------+------------------------------------------------|

|Саркома Капоші |Може бути визначена через рентгенологічне       |

|               |обстеження грудної клітини, демонструючи        |

|               |дифузний вузловий інфільтрат або через аналіз   |

|               |плеврального випоту, при якому звичайно         |

|               |виділяється кров. У хворого, як правило,        |

|               |ураження присутні в іншому місці (шкіра та      |

|               |слизова оболонка). Можна проводити діагностику  |

|               |методом цитології.                              |

|---------------+------------------------------------------------|

|Пневмоцистна   |Як правило, її можна виявити у хворих, у яких   |

|пневмонія      |присутній сухий кашель та прогресуюча задуха.   |

|               |Існує двостороннє дифузне інтерстиційне         |

|               |натінення при рентгенологічному обстеженні      |

|               |грудної клітини. Діагностику можна проводити за |

|               |допомогою цитології.                            |

------------------------------------------------------------------

Найпоширенішими формами позалегеневого туберкульозу у ВІЛ+ осіб є лімфаденопатія, плевральний випот, перикардіальні захворювання, міліарні захворювання та менінгіт. Режими лікування у ВІЛ-інфікованих хворих є таким ж, як і у неінфікованих. ВІЛ-інфіковані особи, яким було своєчасно поставлено діагноз та які мали ще міцний імунітет, практично мають таку ж саму можливість вилікуватися від ТБ, як і не ВІЛ-інфіковані. Ко-інфіковані особи, що не мають активної форми туберкульозу, можуть знизити ймовірність розвитку захворювання за допомогою профілактичної терапії після того, як у них буде виключено діагноз активної форми ТБ. Антивірусне лікування покращує імунітет та знижує ризик розвитку туберкульозу у осіб, що мають туберкульозну інфекцію, а також ризик смерті у хворих на туберкульоз. Для ведення пацієнтів з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ можна користуватись інформацією, наведеною у спеціальних посібниках.

Головні заходи, рекомендовані для узгодження діяльності програми та зниження рівня захворюваності на ТБ/ВІЛ-інфекцію у суспільстві, наведені у Таблиці 17.

Таблиця 17

Рекомендовані спільні заходи з ТБ/ВІЛ

A. Запровадження механізмів співпраці

A.1 Запровадження координаційного комітету з питань заходів боротьби з ТБ/ВІЛ, що буде діяти на всіх рівнях

A.2 Проведення епіднагляду за рівнем розповсюдження ВІЛ серед хворих на туберкульоз

A.3 Проведення спільного планування заходів ТБ/ВІЛ

A.4 Проведення моніторингу та оцінки

B. Зниження рівня захворюваності на туберкульоз серед ВІЛ-інфікованих та людей, що живуть зі СНІДОм

B.1 Запровадження інтенсивного виявлення випадків туберкульозу

B.2 Запровадження профілактичної терапії з використанням ізоніазиду

B.3 Забезпечення контролю за туберкульозною інфекцією в системі охорони здоров'я

C. Зниження рівня ВІЛ-інфекції у хворих на туберкульоз

C.1 Проведення тестування та консультування на ВІЛ

C.2 Впровадження методів профілактики ВІЛ

C.3 Впровадження профілактичної терапії за допомогою тримоксазолу

C.4 Забезпечення лікування та підтримки ВІЛ-інфікованих та людей, що живуть з ВІЛ/СНІДом

C.5 Впровадження антиретровірусної терапії

- Профілактика туберкульозу

Вакцинація БЦЖ

Щеплення БЦЖ частково захищає (50-80%) від захворювання на ТБ на період у 15-20 років, особливо від розвитку та смерті від туберкульозного менінгіту і дисемінованого туберкульозу у дітей. Рекомендується зробити щеплення якнайшвидше після народження дитини (при народженні чи протягом першого року життя, доза 0,05 мл).

ВООЗ не рекомендує ревакцинації. Не існує доказів того, що ревакцинація підвищує рівень захисту від ТБ. Однак вона може подовжити період захисту і допомогти в тому випадку, якщо перша вакцинація була недостатньою. Ревакцинація (у разі проведення) відбувається у молодшому шкільному віці дозою у 0,1 мл. Додаткова ревакцинація не рекомендується.

БЦЖ щеплення також рекомендуються для осіб, що мають негативну реакцію Манту, і контактують з туберкульозною інфекцією (наприклад, медичні працівники, техніки-лаборанти). Схема щеплень БЦЖ може переглядатись тільки при наявності симптоматичної ВІЛ-інфекції (СНІДу). БЦЖ вводиться підшкірно (доза в 0,1 мл) у верхню ліву частину дельтовидного м'язу.

Профілактичне лікування

В рамках Національної протитуберкульозної програми також буде проходити лікування латентних туберкульозних інфекцій, що інакше називається "профілактичне лікування".

Незважаючи на те, що ефективне виявлення та лікування пацієнтів з активними формами ТБ є приоритетним, ці заходи не зможуть відвернути нові випадки захворювання, що виникають серед сукупності людей, які були інфіковані M. tuberculosis у минулому. З цієї причини профілактичне лікування інфікованих, які мають високий ризик розвитку активної форми захворювання, є частиною Національної протитуберкульозної програми.

Поширення та економічна ефективність програми профілактичного лікування обмежується, у першу чергу, клінічними та соціальними факторами, такими як: 1) гепатоксичність (підвищується з віком та при прийомі алкоголю); 2) не схильність до лікування (обмежує ефективність лікування соціально-незахищенних груп населення); 3) резистентність до протитуберкульозних препаратів (профілактичні режими можуть бути неефективними при наявності медикаментозної резистентності, а також викликати резистентність до препаратів, якщо діагноз активного туберкульозу було виключено помилково). Важко досягнути прихильності до лікування у тих, у кого відсутні клінічні симптоми захворювання. Співробітники медичних закладів повинні залучити організації, що працюють за місцем проживання, для надання підтримки пацієнтів, що лікуються від ТБ та тих, хто проходить профілактичне лікування.

Профілактичне лікування (чи хіміопрофілактика) рекомендоване для тих, хто має високий ризик захворювання на активний туберкульоз:

- асимптоматичних дітей до п'яти років (не всі вони можуть бути інфіковані M. tuberculosis), які проживають у сім'ях, де зафіксовані нові випадки туберкульозу з бактеріовиділенням, включаючи немовлят, батьки яких, особливо матері, можуть бути потенційно інфікованими (з бактеріовиділенням). Рекомендується продовжити профілактичне лікування ізоніазидом (5 мг/кг ваги, щоденно) на строк до трьох місяців після завершення контакту з джерелом захворювання. Після завершення лікування немовлят необхідно зробити туберкуліновий тест. Якщо одержано негативний результат - зробіть БЦЖ щеплення;

- дітей до 15 років з позитивним результатом туберкулінового тесту, особливо тих, що мали контакти із інфікованими (позитивний мазок мокротиння) у сім'ї, а також тих, хто нещодавно був інфікованим M. tuberculosis (свіжа туберкулінова конверсія з негативної на позитивну з збільшенням затвердіння більше 10 мм). Лікування ізоніазидом (5 мг/кг ваги, щоденно протягом 6 місяців) рекомендовано для асимптоматичних дітей;

- пацієнтів, ко-інфікованих M. tuberculosis та ВІЛ без ознак та симптомів активного туберкульозу (ізоніазид 5 мг/кг ваги, щоденно протягом 6 місяців чи RZ 2-3 місяці);

- людей, інфікованих M. tuberculosis з імунно-пригніченим станом здоров'я чи при довгостроковому іммунодепресивному лікуванні (ізоніазид 300 мг/на день для дорослих).

Не існує достатніх доказів того, що профілактичне лікування людей, хворих на силікоз, діабет та інші захворювання є ефективним. Профілактичне лікування у людей з заживленими легеневими ураженнями має захисний ефект, але ризик гепатоксичності (гепатиту) перевищує ризик захворювання на туберкульоз в осіб, старших 35 років.

Контроль за інфекцією

Заходи по контролю за інфекцією включають: адміністративний контроль, контроль за навколишнім середовищем та індивідуальні засоби захисту. Адміністративний контроль зменшує можливості контактів медичних працівників та пацієнтів з інфекцією, контроль за навколишнім середовищем зменшує концентрацію інфекційних краплеподібних ядер у повітрі, а індивідуальні засоби захищають медичних працівників там, де концентрацію краплеподібних ядер не можна відповідно зменшити за допомогою адміністративного контролю та захисту навколишнього середовища.

Адміністративні заходи включають визначення осіб з підозрою на ТБ серед тих, хто кашляє, своєчасне встановлення діагнозу у потенційно хворих на ТБ пацієнтів, швидку ізоляцію хворих з бактеріовиділенням і негайний початок відповідного лікування проти ТБ. Особи, що хворі на нерозпізнаний туберкульоз легень з бактеріовиділенням, з наявністю кашлю, часто знаходяться в непровітрених кімнатах медичних закладів, де очікують прийому. Пацієнти з підозрою на ТБ повинні пройти швидку діагностичну оцінку, зокрема, мікроскопічне дослідження мазка мокротиння, для виявлення хворих з бактеріовиділенням. Пацієнтів з підозрою на ТБ, що кашляють, і хворих на ТБ важливо проінформувати про необхідність дотримуватись заходів гігієни при кашлі. Вони повинні закривати рот і ніс носовичком при кашлі або чиханні, щоб запобігти формуванню аерозолів. Бактеріовиділення у пацієнтів зупиняється вже через декілька тижнів відповідного лікування, тому їх ізоляція не потрібна.

Методи контролю за навколишнім середовищем можуть бути використані у зонах високого ризику для зменшення концентрації крапельних ядер в повітрі. Сонячне світло убиває бацили ТБ, а вентиляція скорочує трансмісію;

В поліклініках зони очікування для пацієнтів повинні бути відкритими та мати відповідну систему вентиляції. Пацієнти з підозрою на ТБ з бактеріовиділенням повинні направлятись до окремих медичних закладів або зон очікування; необхідно уникати розташування потенційно інфікованих (які не пройшли лікування) пацієнтів у зонах очікування з іншими пацієнтами, що не хворіють на ТБ (особливо з тими, що мають імунні захворювання та з дітьми). Осіб, які кашляють протягом трьох або більше тижнів, потрібно вважати пацієнтами з підозрою на ТБ; в оглядовому кабінеті одночасно може знаходитись лише один пацієнт, щоб скоротити ризик передачі M. Tuberculosis іншим відвідувачам. В лікарнях необхідно мати системи вентиляції; дуже важливо ізолювати пацієнтів, що не хворіють на ТБ (особливо ВІЛ-інфікованих) від тих, що хворі на ТБ або ще не мають визначеного діагнозу. Пацієнти з МРТБ мають бактеріовиділення значно довше і їх хвороби важче вилікувати; тому їх необхідно утримувати в окремих добре провентильованих місцях. Дуже важливо, щоб хворі на ТБ, особливо на МРТБ, були відокремлені від ВІЛ-інфікованих пацієнтів та персоналу. Складність при забезпеченні відокремлення пацієнтів змушує працівників лікувальних закладів уникати прийняття хворого до закладу або швидше виписувати пацієнтів у разі підтвердження захворювання або підозри на ТБ. Ультрафіолетове випромінювання знищує туберкульозні бацили і може бути корисним у кімнатах де приймають хворих на ТБ з бактеріовиділенням і де проводять індукцію мокротиння або бронхоскопію, особливо якщо ці приміщення мають недостатню вентиляцію. Медичні працівники та пацієнти не повинні зазнавати ультрафіолетового випромінювання.

Для індивідуального захисту використовуються маски, що захищають від вдихання інфекційних крапельних ядер. Звичайні хірургічні маски (з тканини чи паперу) зменшують кількість аерозолів, що утворюються при кашлі; їх повинні використовувати пацієнти, що виходять зі своїх палат у лікарні та медичний персонал, що працює з фізіологічними рідинами пацієнтів (бронхоскопія). Ця маска не відфільтровує інфекційні крапельні ядра, тому вона не захищає персонал від інфекції. Персональні захисні пристрої органів дихання, що можуть відфільтровувати інфекційні частки, є дорогими, можуть використовуватись лише протягом одного дня і є найменш ефективними з усіх трьох заходів. Їх необхідно використовувати тільки у спеціальних випадках, наприклад, при короткому контакті з пацієнтом, хворим на МРТБ.

Тренінги та навчання

Метою тренінгів з ТБ є надання знань та навичок персоналу для виконання своєї роботи. Отже зміст навчання складається з аналізу завдань, а методи, що використовуються, повинні забезпечити одержання необхідних навичок тими, хто проходить навчання. Під час навчання керівників програми, спеціалістів, співробітників медичних закладів, а також персоналу, який зайнятий у стандартних процедурах з надання допомоги з ТБ, розглядаються питання, пов'язані з DOTS стратегією, технікою та методикою її втілення для контролю за ТБ. На початковому етапі програми ключові співробітники можуть навчатись на міжнародних курсах чи за допомогою міжнародних експертів, після цього тренінги організуються на всіх рівнях. Під час міжнародних та національних тренінгів слід провести аналіз та огляд найбільш успішних програм.

Національна програма з ТБ включає різні заходи, що можуть бути відображені у програмі навчання, наприклад, виявлення осіб з підозрою на туберкульоз, встановлення діагнозу за допомогою мікроскопії мазка мокротиння, направлення на інші діагностичні процедури, стандартизована короткострокова хіміотерапія, лікування під прямим наглядом, керівництво програмою, звітно-облікова робота, аналіз даних для моніторингу та оцінки.

Керівник НТП на національному рівні та обласні і районні координатори з туберкульозу відповідають за:

- підготовку плану навчання з контролю за ТБ;

- розробку та адаптацію навчальних матеріалів;

- організацію та фінансування навчальних заходів;

- координацію навчання з іншими Національними програмами (у першу чергу з ВІЛ/СНІДу), закладами (медичним університетом, медичними училищами, кафедрою післядипломної підготовки), НДО та міжнародними організаціями, що працюють у сфері туберкульозу;

- визначення персоналу, який повинен пройти навчання, необхідні знання та навички, а також відповідні методи навчання (курси, семінари, збори на робочих місцях під час проведення кураторських візитів);

- оцінку процесу навчання та результати.

При визначенні персоналу, який буде проходити навчання, необхідно врахувати спеціалістів по всій країні, які потрібні для виконання національної стратегії з ТБ, покращання надання послуг та досягнення позитивних результатів виконання програми. До таких спеціалістів належать:

- керівники програми центрального, обласного та районного рівнів;

- викладачі університетів та середніх спеціальних медичних закладів;

- персонал лікувальних установ загальної медичної мережі, включаючи медичних сестер та техніків-лаборантів, що працюють у програмі;

- персонал, що працює в туберкульозних закладах (лікарі та медичні сестри), включаючи лабораторні служби;

- персонал НДО та інших організацій, що надають медичні послуги.

У кожній області необхідно розробити робочу таблицю (разом з обласним або районним відділами охорони здоров'я) з планом проведення навчання. У таблиці треба визначити кількість та групи персоналу, який пройде навчання протягом наступних років. Важливо врахувати також ротацію та втрати персоналу: навчання є частиною всього процесу виконання програми, необхідно організовувати курси повторного навчання для нового персоналу, який почне працювати замість вибулих, а також періодично надавати працюючим оновлену інформацію.

Навчання з DOTS стратегії направлене здебільшого на надання практичних навичок, а не теоретичних знань. Курси мають бути зрозумілими, короткими та доступними. Тривалість курсу не повинна перевищувати 6 днів (різна тривалість залежить від змісту). Матеріали, що використовуються, повинні відповідати рекомендаціям Національної програми проти ТБ і стратегії ВООЗ. Необхідно широко обговорювати з національними та міжнародними організаціями адаптацію таких матеріалів для різних груп слухачів до проведення навчання. Для проведення занять та семінарів необхідно запрошувати зацікавлених спеціалістів (фасілітаторів), які мають навички проведення групових обговорень, залучають учасників до активної дискусії, вислуховують точку зору інших не перериваючи, відповідають на запитання, реагують на те, що турбує слухачів та надають конструктивний зворотній зв'язок. Фасілітатори мають добре орієнтуватись у стратегії DOTS та її практичних аспектах. До початку самостійної роботи фасілітатори повинні пройти навчання під керівництвом досвідчених національних або міжнародних експертів.

Необхідно планувати розклад тренінгів для основних груп спеціалістів: персоналу, що надає медичні послуги, співробітників лабораторій, керівників програм. При розробці графіків навчання необхідно враховувати наступні данні: загальну кількість учасників, тривалість навчання для кожної з груп спеціалістів, заплановану кількість тренінгів і кількість учасників, які можуть пройти навчання як фасілітатори.

Важливо організувати контроль за кількістю та якістю навчання. Кількість тренінгів визначається у залежності від поставлених завдань та обумовлена кількістю учасників, які проходять навчання у кожній з категорій, кількістю медичних пунктів та лабораторій кожної категорії, де працює персонал з достатньою кваліфікацією та кількістю тих, хто вже пройшов навчання. Фасілітаторам необхідно оцінити знання та навички набуті учасниками. Важливо здійснювати постійний контроль якості навчання, щоб перевірити, що методика та матеріали відповідають рекомендаціям НТП, зумовлена тривалість курсу дотримується і достатньо часу віддано практичним заняттям.

Після завершення навчання персоналу необхідно організувати посилений (частіший від звичайного) нагляд, моніторинг та оцінку роботи персоналу, що пройшов навчання. Оцінку роботи треба провадити, враховуючи умови (матеріально-технічне забезпечення, кураторську допомогу та комунікацію), у яких працює персонал, що пройшов навчання.

На додаток до тренінгів для різних категорій спеціалістів на місцях, національний координатор має узгодити навчання з відповідними організаціями (медичними університетами, училищами та курсами для техніків-лаборантів), щоб впевнитись, що викладачі знайомі з національними рекомендаціями з туберкульозу і використовують їх для професійної підготовки.

Інформація та комунікація

Недостатня обізнаність населення приводить до того, що діагноз ТБ визначається з запізненням і інфекція поширюється на здорових людей. Крім того, недодержання режиму лікування скорочує кількість вилікуваних випадків і сприяє утворенню резистентності до препаратів проти ТБ. Санітарна освіта населення в цілому, медичних працівників та пацієнтів є дуже важливою для зниження ризику захворювання та смерті від ТБ.

Інформація для пацієнтів

Встановлення контакту між медичним працівником (лікарем, фельдшером, медсестрою, медико-санітарним персоналом) та пацієнтом є найважливішим елементом діяльності НТП з передачі інформації. Ефективна комунікація з пацієнтами залежить від їх можливості розуміти терміни, що використовує медичний працівник, а також відповідати такою мовою і словами, що зрозумілі медичному працівнику. Необхідно ставитись до пацієнтів з повагою і симпатією, уважно слухати їх, висловлювати зацікавленість у їх добробуті та вилікуванні, допомагати їм ставити запитання з проблем, які пацієнти, можливо, не розуміють.

Комунікація може вважатись успішною, якщо пацієнт точно повідомляє про анамнез хіміотерапевтичного лікування та погоджується приймати призначені ліки без переривання, протягом встановленого періоду, під прямим наглядом медичного працівника або іншої особи, що відповідає перед медичним закладом.

Теми, які необхідно обговорити з пацієнтами:

- що таке ТБ, природа ТБ, тип ТБ, на який захворів пацієнт, можливість вилікування у тому разі, якщо пацієнт буде регулярно отримувати призначене лікування;

- препарати, що необхідно приймати, місце та тривалість лікування, необхідність лікування під прямим наглядом, найбільш зручне місце та час прийому препаратів, особа, під прямим наглядом якої проходитиме прийом препаратів;

- як розповсюджується ТБ і як запобігти поширенню ТБ, типові симптоми захворювання;

- діти, що перебували в контакті з хворим на ТБ, та дорослі з відповідними симптомами повинні звернутись за консультацією в медичний центр.

Під час наступних контактів з пацієнтами, хворими на ТБ, - надати наступну інформацію і перевірити, щоб вона була добре засвоєна пацієнтами:

- зразок та колір препаратів, що призначені пацієнту, доза та частота прийому;

- можливі побічні ефекти цих препаратів: висипання на шкірі; пожовтіння шкіри та склер очей; жар та озноб (симптоми, схожі на грип); біль та набрякання кінцівок (особливо щиколоток та зап'ястків); розлади зору; червоний/померанчовий колір сечі;

- важливість та необхідна частота проведення мікроскопічного дослідження мазка мокротиння та тлумачення результатів;

- наслідки нерегулярного прийому препаратів та незавершеного лікування.

Інформація для медичного персоналу

Медичний персонал повинен бути добре обізнаним у проблемах ТБ і існуючих настановах програми для інформування хворих та прийняття відповідних дій. Після проходження навчання лікарі мусять отримати інформаційні брошури з описом того як діагностується та лікується захворювання на ТБ, а також з переліком державних установ, що діагностують та лікують хворобу. Крім того, матеріали включають інформацію про ко-інфекцію ВІЛ/ТБ та рекомендовані процедури з ведення пацієнтів.

Інформація для населення

Спеціальні повідомлення, пов'язані з захворюванням на ТБ, що розповсюджуються через засоби масової інформації та інформаційні кампанії по підвищенню обізнаності, направлені на все населення в цілому; система охорони здоров'я повинна бути готовою відповісти на створений попит. Друковані матеріали, наприклад, плакати, брошури, що виставлені для ознайомлення чи роздаються відвідувачам медичних закладів призначені для осіб, що відвідують цей заклад, - досить невелику аудиторію. Повідомлення мають бути короткими, чіткими та ставити перед собою конкретне завдання.

У повідомленнях для населення важливо зазначити, що:

- туберкульоз можна вилікувати і лікування захворювання - безкоштовне;

- якщо туберкульоз легень не лікувати, інфекція поширюється і заражає інших;

- особи з симптомами ТБ, особливо за наявності кашлю та втрати ваги, повинні звернутись до медичного закладу;

- у країні є достатньо медичних закладів та центрів для раннього виявлення та лікування ТБ.

Крім того, у медичних закладах необхідно розмістити наступне повідомлення:

- дорослі, що кашляють більше 2 тижнів, повинні проінформувати про це медичний персонал та одержати направлення на мікроскопічне дослідження мазка мокротиння.

Кураторство, моніторинг та оцінка

Кураторство - це процес, що допомагає поліпшенню ефективності роботи медичних робітників шляхом розвитку їх знань та навичок, покращання їх відношення до роботи та посилення мотивації. Це продовження процесу навчання, що проходить у прямому контакті з медичним працівником.

Моніторинг - це спостереження за виконанням програми з ТБ для з'ясування, чи все зроблено так, як було заплановано. Його мета - швидко визначити проблеми, щоб без затримки вирішити їх. Моніторинг проводиться або методом прямого нагляду, або на відстані - шляхом аналізу звітів. Іншими словами, координатор з ТБ допомагає медичному працівнику та спостерігає за його роботою. Під час відвідання медичного центру куратор здійснює кураторство та моніторинг.

Оцінка - це періодичне оцінювання прогресу у досягненні цілей та епідеміологічних завдань. В результаті кураторства, моніторингу та оцінки необхідно провести відповідні корективи для покращання виконання програми.

Кураторство

Кураторство здійснюється на всіх рівнях структури охорони здоров'я:

- медичних закладів - районним адміністративним рівнем (район/місто);

- районних закладів - регіональним адміністративним рівнем (область/місто);

- регіонів - Центральною групою з ТБ.

Після проведення навчання персоналу необхідно більш активно здійснювати кураторство, щоб гарантувати, що медичні працівники набули всіх необхідних навичок, та надати допомогу у разі необхідності. Відвідання кураторів потрібно проводити регулярно, завчасно планувати, складати звіти з інформацією з виявлених проблем та запропонованих рішень. Мета кураторських візитів - навчити, а не покарати.

Кураторські візити у медичні заклади у районах. Куратори мають відвідувати медичні заклади один раз на місяць, а ті центри, що проводять лікування лише декількох пацієнтів - раз у квартал. Відвідування необхідно планувати частіше у разі, якщо результати роботи закладу незадовільні або якщо спеціалісти повернулися до роботи після навчання. Під час кураторських візитів необхідно звернути увагу на наступні питання (їх можна включити у опитувальний лист):

- Переглянути всі карти ведення пацієнтів, хворих на ТБ, перевірити, чи вони правильно заповнені (наприклад, одержане лікування, дози препаратів, що приймаються під прямим наглядом, а також самостійно, результати проведеної мікроскопії мазків мокротиння), успіхи у лікуванні (конверсія мазка мокротиння та результат). Куратор повинен перевірити, щоб кожного пацієнта, на якого заведено картку, було внесено в районний журнал реєстрації випадків ТБ.

- Спостерігати за роботою медичних працівників та обговорювати проблеми, що виникли у персоналу або були виявлені куратором. Якщо є така нагода, поспілкуватись з пацієнтами, щоб дізнатись, чи проінформовані вони про своє захворювання та лікування, а також про можливі перешкоди для завершення лікування.

- Проконтролювати постачання медичного закладу необхідними матеріалами, Куратор має перевірити, чи достатньо контейнерів для збору зразків мокротиння, реєстраційних форм, навчальних матеріалів, ліків, шприців та рідини для розведення ін'єкцій. Необхідно перевірити термін придатності препаратів, щоб гарантувати, що раніше одержані запаси будуть використані до того, як почнеться застосування нових препаратів, а також щоб використати всі препарати до закінчення терміну придатності.

- Визначити, яке навчання потрібно організувати (персонал, необхідні навички, найкращий спосіб подання інформації).

Кураторські візити у райони з області. Регіональний (обласний/місцевий) координатор з ТБ має відвідувати районні протитуберкульозні заклади щонайменше один раз на квартал, краще разом з регіональним куратором лабораторної служби. Деякі візити вони можуть організувати разом з районним координатором з ТБ під час його відвідувань медичних закладів та лабораторій. Протягом кураторського візиту у районний протитуберкульозний заклад, регіональний координатор має перевірити:

- журнал реєстрації випадків ТБ в районі, точність та повноту інформації та звернути увагу на наступне:

- результати мікроскопії мазка мокротиння не внесені або мікроскопія не була проведена через необхідні проміжки часу (кратність);

- реєстрація дуже малого або дуже великого числа пацієнтів без бактеріовиділення; дуже малого або дуже великого числа дітей;

- вік пацієнтів або результати лікування не зазначені;

- невірна класифікація випадків захворювання, наприклад, випадки невдачі лікування були неправильно класифіковані як рецидиви;

- постачання необхідних матеріалів, ліків, звітно-облікових форм та навчальних матеріалів;

- кураторські візити районного координатора з ТБ у медичні заклади та лабораторії, а також у заклади, що мають проблеми, та заходи, які були прийняті для вирішення проблем;

- потреба у навчанні.

Після візиту регіональний координатор з ТБ і регіональний куратор лабораторної служби мають підбити підсумки відвідання медичного закладу та обговорити виявлені проблеми і заходи по їх вирішенню з головою районного відділу охорони здоров'я та з районним координатором з ТБ.

Кураторські відвідання регіонів членами центральної групи з ТБ. Національний куратор або координатор з ТБ має відвідати туберкульозні обласні лікарні у всіх областях щонайменше один раз у 6 місяців. Найкращий результат може бути досягнуто, якщо подібні відвідання проводяться разом з іншими членами НТП або куратором лабораторної служби. Необхідно відвідати одну з районних ТБ лікарень, лікувальні установи загальної медичної мережі та лабораторії. На основі перегляду квартальних і зведених звітів та таблиць, національний координатор має визначити декілька питань для обговорення з регіональним та обласним координатором з ТБ. Під час відвідання необхідно знайти способи вирішення виявлених проблем. Наприкінці відвідання команда, що надає допомогу, має підвести підсумки своїх спостережень та обговорити з начальником управління охорони здоров'я обласної адміністрації і регіональним координатором з ТБ всі ці питання.

Моніторинг та оцінка

Щорічний НТП план дій (проведення тренінгів, логістика, інформаційні системи, комунікація, пропаганда, кураторство, лабораторна мережа), що втілюється на районному, обласному і національному рівнях, має визначати відповідні цілі та індикатори. Головна задача моніторингу - перевірка прогресу виконання завдань та визначення і якнайшвидше вирішення виникаючих проблем. Планування моніторингу складається з визначення того, які показники та яким чином аналізувати. Необхідно сконцентруватись на головних завданнях програми. Може здійснюватись моніторинг різних аспектів кожного з видів діяльності: якості виконаної роботи, кількості окремих даних або результатів та своєчасності одержання даних одного з видів діяльності. Деякі ключові аспекти можуть бути визначені для проведення постійного моніторингу, наприклад, відсоток лікувальних установ, що задіяні у виконанні НТП; відсоток дорослих, що відвідують ці лікувальні установи та пройшли бактеріологічне обстеження; відсоток випадків ТБ з бактеріовиділенням серед всіх діагностованих випадків, конверсія мазка мокротиння та показники ефективності лікування. Результати систематичного моніторингу цих аспектів покажуть певні сфери, що потребують більш детального аналізу. Районні, обласні та національні спеціалісти з ТБ відповідають за моніторинг діяльності на своїх територіях. Моніторинг має здійснюватись щотижнево або щомісячно, щоб виникаючі проблеми швидко визначались та негайно приймались заходи по виправленню ситуації.

Наступний розділ документу присвячено опису інформаційної системи НТП. Допоміжні джерела, що можуть бути використані для моніторингу, включають: звіти про кураторські візити, звіти з контролю якості мікроскопій мазка мокротиння, лікарняні журнали, а також статистичні данні зі смертності. У зв'язку з тим, що для моніторингу потрібні звіти з лікувальних установ, що беруть участь в НТП, необхідно мати перелік всіх лікувальних установ за категоріями з інформацією про те, які установи здійснюють заходи по контролю за ТБ, які сповіщають про випадки ТБ, результати лікування і т.п.

Показники діяльності, звичайно, наведені згідно з видами діяльності (тренінг, комунікація, логістика, кураторська діяльність, виявлення випадку, організація лікування випадку) та з існуючими обставинами (ці результати можна виміряти, вони співвідносяться з доступністю та використанням послуг програми контролю за ТБ і з результатами втручань). У додатку II наведені найбільш корисні індикатори, способи їх вимірювання, джерело даних, рівень (національний, обласний, районний, медичних установ, за місцем проживання) та частота. Аналіз даних не закінчується після підрахунку відсотків вибраних індикаторів. Фінальними кроками мають бути оцінка того, чи є одержані дані імовірними, точними та повними, їх причетність до отримання очікуваних результатів та їх вплив на рішення по виправленню недоліків. Необхідно щорічно проводити оцінку здобутків програми для підготовки плану наступних дій. Періодично, кожні 3-5 років, доцільно проводити більш детальну оцінку програми та її впливу, одержані результати можуть послужити основою для прийняття рішень і розробки національної політики.

Менеджмент інформаційних систем

Система інформації з ТБ включає звітно-облікові дані, збір даних з інших джерел інформації та їх аналіз. Це є основою моніторингу та оцінки програми. Технічна політика включає стандартне визначення випадку, класифікацію хвороби, режими та результати лікування. Коли переглянуті форми будуть введені у пілотних районах, в інших регіонах необхідно продовжити використання старої системи, щоб була можливість одержувати дані з моніторингу та оцінки тоді, коли нова система буде поступово поширюватись. Аналіз даних двох різних інформаційних систем необхідно провадити окремо.

Обліково-статистична документація (Додаток I)

Існує п'ять категорій облікових форм:

I. Звітні форми медичного закладу

II. Форми звіту та обліку для районів

III. Форми звіту та обліку для лабораторій

IV. Форми звіту для областей

V. Форми звіту для національного рівня

Обліково-статистична документація на рівні медичного закладу

Будь-який медичний заклад, що надає послуги амбулаторно (центральна районна лікарня, центральна міська лікарня, сільська районна амбулаторія, сільська районна лікарня, фельдшерські та акушерські пункти), що належать до різних міністерств (Міністерство охорони здоров'я, Міністерство юстиції, Міністерство внутрішніх справ; Департамент виконання покарань; Міністерство оборони та інші) мають користуватись трьома реєстраційними формами:

- лабораторною ТБ формою: направлення на мікроскопічне дослідження;

- карткою лікування хворого на ТБ;

- формою направлення/переведення на лікування хворого на ТБ.

Медичні заклади, у яких проходить лікування значна кількість пацієнтів, ведуть також журнал реєстрації випадків туберкульозу. Крім того застосовується форма ТБ-06, "Направлення на культуральне дослідження", у разі необхідності проведення культурального дослідження і тесту на стійкість до АМП (для епідеміологічного нагляду). Крім того, журнал реєстрації пацієнтів з підозрою на ТБ може бути корисним для реєстрації всіх пацієнтів з симптомами респіраторних захворювань (їх також називають пацієнти з підозрою на ТБ легень), які повинні здати зразки мокротиння для проведення мікроскопічного дослідження.

Обліково-статистичні форми на рівні району

Район відіграє ключову роль у втіленні програми з контролю за ТБ. На цьому рівні районний координатор з ТБ, що працює повний робочий день, повинен відповідати за інформаційну систему. Районна інформація складається головним чином з даних, зібраних та записаних у FHU. Обліково статистичними формами для району є:

- Журнал реєстрації випадків ТБ в районі

- Квартальний звіт про нові випадки та рецидиви ТБ в районі

- Квартальний звіт ефективності лікування хворих на ТБ легень, які зареєстровані 12-15 місяців тому

Крім того, на цьому рівні рекомендується складати квартальний звіт з питань, пов'язаних з управлінням ТБ програми.

Лабораторні обліково-статистичні форми

Лабораторна мережа не є частиною НПТ. Однак вона є невід'ємною частиною контролю за ТБ. Збір даних здійснюється не лише у лікувальних установах, а і в лабораторіях, що також відповідають за їх надання. Форми, що використовуються у лікувальних закладах по направленню на мікроскопічне дослідження мазка мокротиння, а також на проведення культурального дослідження, були з'єднані з лабораторними формами повідомлення результатів цих досліджень. Одержані комбіновані форми: Направлення на мікроскопічне дослідження - Форма ТВ 05 та Направлення на культуральне дослідження/на стійкість культури МБТ/Результати. Форма ТБ 05 використовується у всіх лабораторіях, що проводять мікроскопію мазка мокротиння: лікувальних установах загальної медичної мережі, районних та обласних лікарнях і спеціалізованих центрах. Форма ТБ 06 використовується у регіональних та референс-лабораторіях, що виконують культуральне дослідження та тест на стійкість культури МБТ до протитуберкульозних препаратів.

Звітні форми на обласному та національному рівні

Регіональний координатор з ТБ одержує квартальні звіти з районів та готує зведені звітні таблиці, щоб полегшити моніторинг виконання програми. Спеціаліст, відповідальний за МСІ у Центральній групі з ТБ, одержує квартальні звіти з областей і готує звітні таблиці з урахуванням всієї одержаної інформації. Такі таблиці допомагають Центральній групі здійснювати моніторинг виконання програми в областях та районах та порівнювати результати. Національні звіти складаються на основі звітів з областей.

Епідеміологічний нагляд

Епідеміологічні дані дозволяють дослідити характерні тенденції епідеміологічних індикаторів і вплив програми по контролю за ТБ. Дані можуть бути одержані з стандартних звітів, а також за допомогою спеціальних опитувань. Головними індикаторами є: інформація з захворюваності на ТБ, смертність від ТБ (за реєстрацією смерті), ризик інфікування (з досліджень по розповсюдженості інфекції серед дітей), стійкість культури МТБ до антимікобактеріальних препаратів, розповсюдженість ВІЛ інфекції серед пацієнтів, хворих на ТБ. Важливими показниками для епіднагляду з ТБ є щорічний аналіз зареєстрованих випадків захворювання за формою та бактеріологічним статусом (туберкульоз легень з бактеріовиділенням, туберкульоз легень без бактеріовиділення, ТБ менінгіт, інша позалегеневі форми), попереднє лікування (нові випадки, рицедив), вік, стать та географічний регіон.

Дослідження

Метою дослідження, пов'язанного з проблемами туберкульозу, є поліпшення якості програми з контролю за ТБ. Дослідження складаються з швидкого аналізу проблеми, виявленої за допомогою регулярного моніторингу, що здійснюється на рівні району (наприклад, використовуючи дані, що вже наявні у журналах реєстрації, щоб відповісти на нове питання або за допомогою опитувань пацієнтів). Район може брати участь у більш комплексних дослідженнях, організованих на національному рівні, якими керують наукові інститути.

Деякі аспекти, що можуть викликати особливий інтерес НТП:

- відсоток дорослих, що відвідують медичні заклади та кашляють протягом двох або більше тижнів (розповсюдженість кашлю, що триває 2 або більше тижні);

- затримка в постановці діагнозу туберкульозу легень з бактеріовиділенням (час між датою, до якої пацієнт вже кашляв більше двох тижнів і датою першого позитивного аналізу мазка мокротиння;

- інші часові інтервали, а саме:

- час між початком відчуття ТБ симптомів та звертанням до лікаря;

- час між звертанням за допомогою у медичний заклад та направленням на мікроскопічне дослідження мазка мокротиння;

- час між направленням мокротиння у лабораторію та одержанням результатів;

- час між постановкою діагнозу ТБ та початком лікування;

- кількість візитів пацієнта у медичні заклади після появи кашлю, але до мікроскопічного дослідження мазка мокротиння;

- час від початку до переривання лікування;

- причини, з яких було перерване лікування;

- для тих, хто не лікувався (випадки ТБ, лікування яких не починалось), особливі причини, з яких лікування не почалося;

- відсоток нових випадків ТБ з бактеріовиділенням, що не одержали лікування під прямим наглядом в інтенсивній фазі.

При дослідженнях, що проводяться спеціалізованими закладами (Національною референс-лабораторією, центрами якості), використовуються існуючі стандартні протоколи; результати цих досліджень використовуються для поліпшення програми та існуючих технологічних операцій.

Додаток I

ОБЛІКОВО-ЗВІТНІ ФОРМИ

Наказ МОЗ України від 08.12.2005 р. № 693 "Про затвердження тимчасових форм первинної облікової документації і форм звітності з туберкульозу та інструкцій щодо їх заповнення".

Додаток II

ОСНОВНІ ІНДИКАТОРИ КОНТРОЛЮ ЗА ТБ

---------------

(a) Когортний аналіз також може бути проведений для ТБ пацієнтів з бактеріовиділенням (результати одержані на основі культурального дослідження) і для пацієнтів без бактеріовиділення з негативним результатом культурального дослідження (результати - на основі завершення лікування).