МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
№ 302 від 27.12.99
м.Київ |
Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)
( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства
охорони здоров'я
N 181 від 15.05.2001
N 332 від 13.08.2001
N 47 від 28.01.2004 )
( Щодо змін додатково див. Наказ Міністерства охорони здоров'я N 588 від 01.12.2004 )
( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства
охорони здоров'я
N 249 від 02.06.2005 )
В зв'язку з переходом закладів охорони здоров'я на міжнародну статистичну класифікацію хвороб десятого перегляду (МКХ-10) та з метою вдосконалення облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях) НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форми облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів:
| форма № 003-2/о |
"Карта хворого денного стаціонару
поліклініки, стаціонару вдома" |
| форма № 025/о |
"Медична карта амбулаторного хворого" |
| до форми № 025/о |
Вкладний листок N 1 до медичної карти
амбулаторного хворого "Дані профогляду
пацієнта" |
| до форми № 025/о |
Вкладний листок N 2 до медичної карти
амбулаторного хворого "Щорічний епікриз
на диспансерного хворого" |
| форма № 025-1/о |
"Вкладний листок на підлітка до медичної
карти амбулаторного хворого" |
| форма № 025-2/о |
"Статистичний талон для реєстрації
заключних (уточнених) діагнозів" |
| форма № 025-3/о |
"Медична карта студента" |
| форма № 025-4/о |
"Талон на прийом до лікаря" |
| форма № 025-6/о |
"Талон амбулаторного пацієнта" |
| форма № 025-7/о |
"Талок амбулаторного пацієнта"
(скорочений варіант) |
| форма № 026/о |
"Медична карта дитини (для школи,
школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого
будинку, дитячого садку)" |
| форма № 030/о |
"Контрольна карта диспансерного нагляду" |
| форма № 030-1/о |
"Контрольна карта диспансерного нагляду
за хворим на розлади психіки та особою,
яка має розлади психіки внаслідок
вживання психоактивних речовин" |
| форма № 030-2/о |
"Статистичний талон на хворого, знятого з
диспансерного обліку психоневрологічного
закладу" |
| форма № 030-3/о |
"Контрольна карта диспансерного нагляду
за особами групи ризику розвитку
профпатології і з професійними
захворюваннями" |
| форма № 030-4/о |
"Контрольна карта диспансерного нагляду
за хворим на туберкульоз" |
| форма № 030-6/о |
"Реєстраційна карта хворого на злоякісне
новоутворення" |
| форма № 031/о |
"Книга запису викликів лікарів додому" |
| форма № 032/о |
"Журнал запису пологової допомоги вдома" |
| форма № 037/о |
"Листок щоденного обліку роботи
лікаря-стоматолога стоматологічної
поліклініки, відділення, кабінету" |
( Форму № 037-1/о відмінено на підставі Наказу МОЗ N 181 від 15.05.2001 )
| форма № 037-1/о |
"Листок щоденного
обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда" |
| форма № 037-2/о |
"Листок щоденного обліку роботи лікаря
стоматолога-ортодонта" |
| форма № 039/о |
"Відомість обліку відвідувань в
поліклініці (амбулаторії), диспансері,
консультації, вдома" |
( Нову редакцію форми № 039/о див. в Наказі Міністерства охорони
здоров'я N 47 від 28.01.2004 )
( Форму N № 039-2/о відмінено на підставі Наказу МОЗ N 181 від 15.05.2001 )
| форма № 039-2/о |
"Щоденник обліку
роботи лікаря стоматолога (стоматологічної
поліклініки, відділення, кабінету)" |
| форма № 039-3/о |
"Щоденник обліку роботи лікаря
стоматолога-ортодонта" |
( Форму № 039-4/о відмінено на підставі Наказу МОЗ N 181 від 15.05.2001 )
| форма № 039-4/о |
"Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда" |
| форма № 040/о |
"Карточка попереднього запису на прийом
до лікаря" |
| форма № 043/о |
"Медична карта стоматологічного хворого" |
| форма № 045/о |
"Карта звернення за антирабічною
допомогою" |
| форма № 049/о |
"Журнал обліку профілактичних оглядів
порожнини рота" |
| форма № 052/о |
"Карта профілактичних флюорографічних
досліджень" |
| форма № 053/о |
"Лікувальна карта призовників і
відрізний талон лікувальної карти
призовників" |
| форма № 054/о |
"Іменний список призовників" |
| форма № 055/о |
"Карта обстеження дитини (підлітка) з
незвичайною реакцією на вакцинацію
(ревакцинація) БЦЖ" |
| форма № 056-1/о |
"Журнал реєстрації обстежених на
спеціалізованій медичній комісії" |
| форма № 061/о |
"Лікарсько-контрольна карта
фізкультурника і спортсмена" |
| форма № 062/о |
"Лікарсько-контрольна карта
диспансерного нагляду спортсмена" |
| форма № 063/о |
"Карта профілактичних щеплень" |
| форма № 063-1/о |
"Карта імунізації" |
| форма № 064/о |
"Журнал обліку профілактичних щеплень" |
| форма № 065/о |
"Медична карта хворого венеричним
захворюванням" |
| форма № 065-1/о |
"Медична карта хворого грибковим
захворюванням" |
| форма № 067/о |
"Журнал реєстрації медичної допомоги,
яка надається на заняттях фізичної
культури і спортивних заходах " |
| форма № 068/о |
"Журнал медичного обслуговування
фізкультурних заходів" |
| форма № 069/о |
"Журнал запису амбулаторних операцій" |
| форма № 070/о |
"Довідка для одержання путівки" |
| форма № 071/о |
"Зведена відомость обліку захворювань в
даному лікувальному закладі серед
дитячого населення" |
| форма № 071-1/о |
"Зведена відомість обліку захворювань в
даному лікувальному закладі серед
дорослого населення" |
| форма № 071-2/о |
"Зведена відомість обліку вперше
зареєстрованих травм та отруєнь в даному
лікувальному закладі" |
| форма № 072/о |
"Санаторно-курортна карта" |
| форма № 076/о |
"Санаторно-курортна карта для дітей та
підлітків" |
| форма № 077/о |
"Путівка в дитячій санаторій" |
| форма № 078/о |
"Направлення в санаторій для хворих на
туберкульоз" |
| форма № 079/о |
"Медична довідка на учня, який
від'їжджає в оздоровчий табір" |
| форма 079-1/о |
"Медична довідка про стан здоров'я
дитини, яка виїжджає за кордон у
туристичну подорож, на відпочинок та
оздоровлення" |
( Наказ доповнено формою 079-1/о - додатково див. Наказ
Міністерства охорони здоров'я N 249 від
02.06.2005 )
| форма № 080/о |
"Медичний висновок на дитину (підлітка)
інваліда з дитинства" |
| форма № 081/о |
"Медична карта хворого на туберкульоз" |
| форма № 081-1/о |
"Карта антибактеріального лікування (до
медичної карти хворого на туберкульоз)" |
( Форма № 082/о "Медична довідка від'їжджаючого за кордон" втратила чинність на підставі Наказу МОЗ N 332 від 13.08.2001 )
| форма № 083-1/о |
"Довідка про проходження профілактичного
психіатричного огляду" |
| форма № 083-2/о |
"Журнал реєстрації висновків медичних
комісій по огляду громадян, які
направляються на роботу в порядку
організованого набору і громадського
призову" |
| форма № 084/о |
"Лікарський висновок про переведення
вагітної на іншу роботу" |
| форма № 085/о |
"Карта дільничної медсестри
протитуберкульозного диспансеру" |
| форма № 086/о |
"Медична довідка (лікарський
професійно-консультативний висновок)" |
| форма № 087/о |
"Книга запису роботи юрисконсульта
закладу охорони здоров'я" |
| форма № 093/о |
"Направлення на обов'язковий попередній
медичний огляд працівника" |
| форма № 94-1/о |
"Довідка про термін тимчасової
непрацездатності для подання до
страхової організації (довідка видається
лікувальним закладом для відшкодування
шкоди, заподіяної внаслідок
дорожньо-транспортної пригоди)" |
| форма № 111/о |
"Індивідуальна карта вагітної і
породіллі" |
| форма № 112/о |
"Історія розвитку дитини" |
| форма № 116/о |
"Зошит обліку роботи вдома дільничної
(патронажної) медичної сестри
(акушерки)" |
| форма № 122/о |
"Список осіб, які підлягають
періодичному медичному огляду" |
| форма № 123/о |
"Карта особи, яка підлягає медичному
огляду" |
| форма № 127/о |
"Медична довідка (на право придбання
спеціальних засобів самозахисту)" |
| форма № 127-1/о |
"Журнал реєстрації медичних довідок (на
право придбання спеціальних засобів
самозахисту)" |
| форма № 128/о |
"Журнал обліку роботи кабінету
інфекційних захворювань" |
| форма № 129/о |
"Протокол медичного огляду для
встановлення факту вживання
психоактивних речовин та стану
сп'яніння" |
| форма № 129-1/о |
"Журнал реєстрації медичних оглядів для
встановлення факту вживання
психоактивної речовини та стану
сп'яніння" |
| форма № 131/о |
"Карта обліку диспансеризації" |
| форма № 132/о |
"Карта хворого цукровим діабетом" |
| форма № 134/о |
"Карта алергологічного дослідження" |
| форма № 135/о |
"Паспорт хворого алергічним
захворюванням" |
| форма № 139/о |
"Журнал обліку передрейсових оглядів
водіїв і передзмінних оглядів робочих" |
| форма № 140/о |
"Сертифікат про проходження
профілактичного наркологічного огляду" |
| форма № 140-1/о |
"Журнал реєстрації виданих (отриманих)
бланків сертифікатів про проходження
профілактичного наркологічного огляду" |
| форма № 141/о |
"Свідоцтво про право на проведення
передрейсових (післярейсових) медичних
оглядів водіїв транспортних засобів " |
| форма № 142/о |
"Медична карта огляду водія (кандидата у
водії) транспорту" |
| форма № 143/о |
"Посвідчення водія про проходження
медичної підготовки" |
| форма № 143-1/о |
"Журнал реєстрації виданих (отриманих)
бланків медичних посвідчень водія" |
| форма № 144/о |
"Журнал комісії по медичному огляду
водіїв для визначення їх придатності до
керування транспортом" |
| форма № 145/о |
"Медична карта профілактичного
наркологічного огляду" |
| форма № 146/о |
"Посвідчення про проходження навчання
сучасним методом проведення
профілактичних наркологічних оглядів" |
2. Вважати такими, що втратили чинність на території України наказ МОЗ СРСР від 04.10.80 № 1030 "Про затвердження форм облікової статистичної документації" за розділом 1.2. та наказ МОЗ України від 21.10.93 № 218 "Про затвердження облікових статистичних форм."
3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій, ректорам вищих навчальних закладів, директорам науково-дослідних установ, керівникам підвідомчих закладів забезпечити впровадження облікових статистичних форм, що використовуються в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів.
4. В.о.начальника Центру медичної статистики (Голубчиков М.В.) забезпечити працівників статистичної служби обласного рівня зразками облікових форм, що використовуються в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів та надати необхідну інструктивно-методичну допомогу.
Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.
| Перший заступник Міністра |
В.Ф.Москаленко |