ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування препарату

ЕСМЕРОН^®

(ESMERON^®)

Склад:

діюча речовина: рокуронію бромід;

1 мл розчину містить 10 мг рокуронію броміду;

допоміжні речовини: натрію ацетат, натрію хлорид, кислота оцтова льодяна, вода для ін`єкцій.

Лікарська форма. Розчин для ін`єкцій.

Фармакотерапевтична група. Міорелаксанти з периферичним механізмом дії.

Код АТС М03А С09.

Клінічні характеристики.

Показання.

Як додатковий засіб при загальній анестезії для полегшення інтубації трахеї під час звичайної і швидкої послідовної індукції анестезії і для забезпечення релаксації скелетної мускулатури під час хірургічних операцій.

Як допоміжний засіб для полегшення інтубації трахеї і проведення штучної вентиляції легенів у відділеннях інтенсивної терапії.

Протипоказання.

Підвищена чутливість до рокуронію, бромідів або до будь-якої допоміжної речовини препарату.

Спосіб застосування та дози. Есмерон^®, як і інші міорелаксанти,  вводить тільки досвідчений лікар, обізнаний щодо дії та застосування подібних препаратів, або під їх контролем. Препарат застосовувати тільки в умовах стаціонару. Есмерон^® вводиться внутрішньовенно як болюсно, так і у вигляді безперервної інфузії.

Дозу Есмерону^®, як і інших міорелаксантів, потрібно підбирати індивідуально для кожного пацієнта. При підборі дози слід брати до уваги метод анестезії і передбачувану тривалість операції, метод премедикації та очікувану тривалість штучної вентиляції легенів, можливу взаємодію з іншими препаратами, що вводяться одночасно, а також загальний стан пацієнта.

Для оцінки ефективності нервово-м’язової блокади і відновлення нервово-м’язової провідності рекомендується використовувати відповідну методику нервово-м’язового моніторингу.

Засоби для інгаляційного наркозу підсилюють блокуючу дію препарату Есмерон^® на нервово-м'язову передачу. Це посилення може стати клінічно значущим тоді, коли у процесі загальної анестезії концентрація введених інгаляційно речовин у тканинах досягає рівня, достатнього для такої взаємодії. Тому необхідно коригувати дозу Есмерону^® шляхом введення найменших підтримуючих доз препарату через більші інтервали часу або ж максимального зниження швидкості інфузії під час тривалих (більше 1 години) процедур, що проводяться із застосуванням інгаляційного наркозу.

Для дорослих пацієнтів такі рекомендації щодо режиму дозування можна використовувати у якості загальної схеми при проведенні трахеальної інтубації, для забезпечення м'язової релаксації при операціях різної тривалості, а також для використання у відділенні інтенсивної терапії.

Хірургічні процедури

Ендотрахеальная інтубація:

Стандартна доза рокуронію броміду, після якої належні умови для інтубації трахеї встановлюються приблизно через 60 секунд майже у всіх пацієнтів, під час звичайної анестезії становить 0,6 мг/кг маси тіла. При   проведенні швидкої послідовної індукції анестезії рекомендована доза рокуронію броміду 1 мг/кг маси тіла. При застосуванні рокуронію броміду у дозі 0,6 мг/кг маси тіла для проведення швидкої послідовної індукції анестезії рекомендується проводити інтубацію трахеї пацієнта через 90 секунд після введення Есмерону^®.

Підвищені дози

При застосуванні у разі необхідності підвищених доз Есмерону^® для окремих пацієнтів введення початкових доз до 2 мг/кг маси тіла при проведенні хірургічних операцій проходило без побічних ефектів з боку серцево-судинної системи. Застосування цих доз препарату скорочує період до початку його дії і збільшує тривалість дії.

Підтримуючі дози

Рекомендована підтримуюча доза становить 0,15 мг/кг маси тіла; у разі тривалого інгаляційного наркозу її слід зменшити до 0,075-0,1 мг/кг маси тіла. Підтримуючі дози краще всього вводити у той момент, коли амплітуда м’язових скорочень відновилась до 25 % від контрольного рівня або при появі 2-3 відповідей при моніторингу у режимі послідовної   чотирирозрядної стимуляції (TOF).

Безперервна інфузія

Якщо Есмерон^® вводять шляхом безперервної інфузії, рекомендується вводити дозу навантаження 0,6 мг/кг маси тіла. Коли нервово-м’язова провідність почне відновлюватися, слід розпочати інфузійне введення. Швидкість інфузії слід підібрати так, щоб скорочувальна реакція скелетних м’язів знаходилася на рівні 10 % від контрольного рівня або підтримки 1-2 відповідей при моніторингу у режимі чотирирозрядної стимуляції. У дорослих при внутрішньовенній загальній анестезії швидкість інфузії, необхідна для підтримки нервово-м’язового блоку на цьому рівні, становить 0,3-0,6 мг/кг/год, а при інгаляційному наркозі – 0,3-0,4 мг/кг/год. Рекомендується проводити постійний моніторинг нервово-м’язової провідності, оскільки необхідна швидкість інфузії може бути різною при різних методах анестезії і для різних пацієнтів.

Діти

Для педіатричних пацієнтів - немовлят (28 днів-23 місяці), дітей (2-11 років) і підлітків (12-18 років), рекомендована доза для інтубації під час звичайної анестезії і підтримуюча доза такі ж самі, як і для дорослих.

Під час безперервного введення препарату педіатричним пацієнтам швидкість інфузії, за винятком дітей 2-11 років, така ж, як і для дорослих. Для дітей віком 2-11 років можуть знадобитися вищі швидкості інфузії. Для дітей 2-11 років початкові швидкості інфузії рекомендуються такі ж, як і для дорослих, і під час процедури їх необхідно скоригувати для підтримки амплітуди м’язових скорочень на рівні 10 % від контрольної амплітуди або для підтримки 1-2 відповідей при моніторингу у режимі чотирирозрядної стимуляції.

Існує недостатньо даних для рекомендацій щодо дозування для застосування рокуронію броміду для новонароджених (0-1 місяць).

Досвід застосування рокуронію броміду при швидкій послідовній індукції у педіатричних пацієнтів є обмеженим, тому рокуронію бромід не рекомендується для покращення умов трахеальної інтубації під час швидкої послідовної індукції у педіатричних пацієнтів.

Дозування для пацієнтів літнього віку та для пацієнтів із захворюваннями печінки та/або жовчовивідних шляхів та/або з порушенням ниркової функції.

Стандартна доза Есмерону^® для інтубації хворих літнього віку та пацієнтів із захворюваннями печінки та/або жовчовивідних шляхів та/або з порушенням ниркової функції під час звичайної анестезії становить 0,6 мг/кг маси тіла. Дозу 0,6 мг/кг слід розглядати для швидкої послідовної індукції анестезії у пацієнтів, у яких очікують довгу тривалість дії. Незалежно від техніки анестезії, що застосовується, рекомендована підтримуюча доза для таких пацієнтів становить 0,075-0,1 мг/кг рокуронію броміду, а рекомендована швидкість інфузії становить 0,3-0,4 мг/кг/год (див. також «Безперервна інфузія»).

Дозування у пацієнтів з надмірною вагою та з ожирінням

При застосуванні препарату хворим із надмірною вагою тіла або ожирінням (вага тіла яких на 30 % і більше перевищує ідеальну) дози слід зменшувати з урахуванням стандартної ваги тіла.

Застосування у відділенні інтенсивної терапії

Ендотрахеальна інтубація

При ендотрахеальній інтубації застосовувати ті самі дози, що й при хірургічних втручаннях.

Підтримуючі дози

Рекомендується застосовувати початкову дозу навантаження 0,6 мг/кг маси тіла з подальшою безперервною інфузією як тільки ступінь м’язових скорочень відновиться до 10 % від контрольного рівня або буде отримано 1-2 відповіді при моніторингу у режимі чотирирозрядної стимуляції. Дози рокуронію броміду завжди слід титрувати залежно від клінічної відповіді кожного пацієнта. Рекомендована початкова швидкість інфузії для підтримки нервово-м’язової блокади на рівні 80-90 %  (1-2   відповідей   при   стимуляції   у   режимі TOF) у дорослих пацієнтів становить 0,3-0,6 мг/кг/год протягом першої години введення, після чого протягом 6-12 годин необхідно знижувати швидкість введення відповідно до індивідуальної реакції пацієнта. Після цього індивідуальні вимоги щодо дози залишаються відносно постійними.

У контрольованих клінічних дослідженнях була виявлена велика варіабельність між пацієнтами відносно годинної швидкості інфузії з середнім значенням 0,2-0,5 мг/кг/год. залежно від причини і ступеня органного(их) порушення(х), супутнього медикаментозного лікування та індивідуальних характеристик пацієнта. Для забезпечення оптимального контролю кожного пацієнта наполегливо рекомендується проводити моніторинг нервово-м’язової провідності. Досліджено введення препарату тривалістю до 7 днів.

Пацієнти особливих груп

Препарат не рекомендується застосовувати для проведення штучної вентиляції легень при інтенсивній терапії дітей та хворих літнього віку через відсутність даних з безпеки та ефективності препарату для цих категорій пацієнтів.

Побічні реакції

Найчастіше спостерігались біль/реакція в місці ін’єкції, зміни важливих показників життєдіяльності і збільшення тривалості нервово-м’язового блоку. Найбільш тяжкими побічними діями є «анафілактичні і анафілактоїдні реакції» і пов’язані з ними симптоми. Дивись також пояснення в нижченаведеній таблиці.

MedDRA Системи організму	Частота появи1
	Нечасто/рідко2 (<1/100, >1/10 000)	Дуже рідко (<1/10 000)
Порушення з боку імунної системи		Підвищена чутливість, анафілактична реакція, анафілактоїдна реакція, анафілактичний шок, анафілактоїдний шок
Порушення з боку нервової системи		В’ялий параліч
Порушення з боку серцевої системи	Тахікардія
Порушення з боку судинної системи	Гіпотензія,	Судинний колапс та шок, припливи
Респіраторні, торакальні та медіастинальні порушення		Бронхоспазм
Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин		Ангіоневротичний набряк, кропив’янка, висип, еритематозний висип
Порушення з боку скелетно-м’язового апарату та сполучної тканини		Слабкість м’язів3 , стероїдна міопатія3
Загальні порушення та порушення умов введення	Неефективність, дія препарату/терапевтичний ефект недостатній,  дія препарату/терапевтичний ефект перебільшений, біль у місці ін'єкції, реакція у місці ін'єкції	Набряк обличчя
Поранення, отруєння та ускладнення після процедур	Подовження нервово-м’язового блоку, затримане відновлення після анестезії	Ускладнення анестезії з боку дихальних шляхів

¹ Частота отримана при оцінці звітів пост-маркетингового нагляду та з літературних даних.

² Данні пост-маркетингового нагляду не дозволяють підрахувати точну кількість випадків. З цієї причини, частоту виникнення було розділено на 2, а не на 5 категорій.

³ Після довготривалого застосування реанімаційних заходів.

Анафілаксія

Повідомлялося, хоча і дуже рідко, про виникнення тяжких анафілактичних реакцій у результаті застосування міорелаксантів, включаючи Есмерон^®. Анафілактичні/ анафілактоїдні реакції: бронхоспазм, серцево-судинні порушення (наприклад артеріальна гіпотензія, тахікардія, судинний колапс), зміни з боку шкіри та слизових оболонок (наприклад ангіоневротичний набряк, кропив'янка). У деяких випадках ці реакції були летальними. Через можливу тяжкість цих реакцій завжди необхідно враховувати можливість їх виникнення і дотримувати відповідних запобіжних заходів.

Оскільки застосування міорелаксантів може зумовити вивільнення гістаміну як локально в місці ін'єкції, так і системно, при введенні цих препаратів завжди необхідно враховувати можливе виникнення свербежу та еритематозних реакцій у місці ін'єкції та/або загальних реакцій, зумовлених гістаміном (анафілактоїдних) реакцій.

У ході клінічних досліджень виявляли лише незначне підвищення середнього рівня гістаміну в плазмі після швидкого болюсного введення рокуронію броміду в дозі 0,3-0,9 мг/кг маси тіла.

Подовження нервово-м’язового блоку

Найчастішою побічною реакцією внаслідок застосування недеполяризуючих міорелаксантів як класу є подовження періоду їх фармакологічної дії, що виходить за межі необхідного періоду часу. Ступінь цієї реакції може варіювати від скелетно-м’язової слабкості до глибокого і тривалого паралічу скелетних м’язів, що призводить до дихальної недостатності або апное.

Міопатія

Повідомлялося про міопатію після застосування різних міорелаксантів у комбінації з кортикостероїдами у відділенні інтенсивної терапії.

Реакції у місці ін’єкції

Під час швидкої послідовної індукції анестезії повідомлялося про відчуття болю при ін’єкції, особливо коли хворий ще знаходиться при свідомості, і зокрема застосували пропофол у якості препарату індукції. У клінічних дослідженнях біль при ін’єкції відзначався у 16 % пацієнтів, що піддавалися швидкій послідовній індукції анестезії із застосуванням пропофолу, і менш ніж у 0,5 % пацієнтів, які піддавалися швидкій послідовній індукції анестезії із застосуванням фентанілу та тіопенталу.

Педіатричні пацієнти

Мета-аналіз 11 клінічних досліджень у педіатричних пацієнтів (n=704) з застосуванням
рокуронію броміду (до 1 мг/кг) показав, що тахікардія була ідентифікована
як побічна реакція препарату з частотою 1,4%.

Передозування.

У разі передозування та тривалої нервово-м’язової блокади пацієнту необхідно проводити підтримуючу вентиляцію легенів та седативну терапію. В цій ситуації існують два шляхи для зворотності нервово-м'язового блоку: (1) сугаммадекс можна застосувати для зворотності інтенсивного (прогресуючого) та глибокого блоку. Рекомендується доза 16 мг/кг сугаммадексу. Після введення сугаммадексу за пацієнтом слід встановити ретельний моніторинг для підтримання стійкого повернення нервово-м’язової функції. (2) Після початку спонтанного відновлення дихання слід ввести у відповідних дозах інгібітор ацетилхолінестерази (наприклад неостигмін, едрофоній, піридостигмін). Якщо введення інгібітору ацетилхолінестерази не знімає блокуючого ефекту Есмерону®, необхідно продовжувати штучну вентиляцію легень, поки не відновиться самостійне дихання. Повторне введення інгібітору ацетилхолінестерази може бути небезпечним.

У дослідженнях на тваринах важке пригнічення серцево-судинної функції, що випадково призводило до серцевого колапсу, не відбувалося, поки не ввели кумулятивну дозу 750 x ED₉₀ (135 мг рокуронію броміду на кг маси тіла).

Застосування у період  вагітності або годування груддю.

Клінічні дані про дію препарату у період вагітності відсутні. Дослідження на тваринах не виявили прямої або непрямої шкідливої дії препарату на перебіг вагітності, розвитку ембріона/плода, пологів або постнатального розвитку. Слід з обережністю призначати Есмерон^® вагітним жінкам.

Для проведення кесаріва розтину Есмерон^® може бути використаний як частина методу швидкої послідовної індукції анестезії, якщо при цьому не очікується виникнення ускладнень при інтубації, та введено достатню дозу анестетика, або після інтубації з введенням суксаметонію.

Застосування Есмерону^®  в дозі  0,6 мг·кг^-1 було безпечним у породіль, які перенесли кесарів розтин. Есмерон^® не впливав на оцінку за шкалою Апгар, а також на м'язовий тонус та кардіореспіраторну адаптацію плода. За результатом аналізу пуповинної крові було встановлено, що лише незначна кількість рокуронію броміду передається через плацентарний бар'єр, що не призводить до виникнення клінічно значущих небажаних побічних ефектів у новонароджених.

Дози 1,0 мг·кг^-1 були вивчені під час швидкої послідовної індукції анестезії в інших групах пацієнтів, за виключенням пацієнтів, які перенесли кесарів розтин.

Таким чином, тільки доза 0,6 мг·кг^-1 рекомендована для застосування групі пацієнтів, яким буде проведено кесарів розтин.

Поновлення нервово-м'язової провідності після введення міорелаксантів може бути сповільнене або незадовільне у пацієнтів, які застосовували солі магнію для лікування токсикозу вагітних, тому що солі магнію посилюють нервово-м'язову блокаду.

У таких пацієнтів дозу Есмерону^®  потрібно зменшити та необхідно проводити її титрування в залежності від м'язової відповіді.

Не встановлено чи виділяється Есмерон^® з грудним молоком. Дослідження на тваринах продемонстрували незначні рівні препарату у грудному молоці, але не виявили прямої або непрямої шкідливої дії препарату на перебіг вагітності, розвиток ембріона/плода, пологи або постнатальний розвиток. Есмерон можна застосовувати жінкам, які годують груддю, тільки в тому випадку, якщо, на думку лікаря, очікувана користь для матері переважає потенційний ризик для дитини.

Діти.

Есмерон^® застосовують педіатричним пацієнтам - немовлятам (28 днів - 23 місяці), дітям (2-11 років) і підліткам (12-18 років). Існує недостатньо даних для рекомендацій щодо дозування для застосування рокуронію броміду для новонароджених (0-1 місяць).

Особливості застосування.

Оскільки Есмерон^® спричиняє параліч дихальних м’язів, хворим, які застосовують цей препарат необхідно проводити штучну вентиляцію легень аж до адекватного відновлення самостійного дихання. Як і при застосуванні всіх міорелаксантів, важливо передбачити можливі труднощі інтубації трахеї, особливо у разі застосування препарату як складової методики швидкої послідовної індукції. У випадку труднощів інтубації, пов’язаних із нервово-м’язовим блоком, викликаним рокуронієм, слід розглянути питання про застосування сугаммадексу.

Як при застосуванні інших міорелаксантів, відомо про розвиток залишкової кураризації і після введення препарату Есмерон^®. Щоб попередити ускладнення, які виникають у результаті залишкової кураризації, рекомендується проводити екстубацію тільки після відновлення нервово-м’язової провідності. Також слід враховувати й інші чинники, які можуть спричиняти залишкову кураризацію після екстубації у післяопераційному періоді (наприклад лікарська взаємодія або стан хворого). Якщо застосування міорелаксанту не є складовою стандартної клінічної практики, то слід розглянути можливість застосування сугаммадексу або іншого препарату для відновлення, особливо у випадках, при яких виникнення залишкової кураризації найімовірніше.

Після введення міорелаксантів можуть виникати анафілактичні реакції. Завжди слід вживати запобіжні заходи, спрямовані на попередження таких реакцій. Запобіжні заходи слід застосовувати особливо при наявності анафілактичних реакцій на міорелаксанти в анамнезі, оскільки відомі випадки перехресної алергічної реакції на міорелаксанти. Оскільки міорелаксанти можуть спричинити вивільнення гістаміну як локально у місці ін’єкції, так і системно, при введенні цих препаратів завжди необхідно враховувати можливе виникнення свербежу та еритематозних реакцій у місці ін’єкції та/або генералізованних реакцій, зумовлених гістаміном (анафілактоїдних) реакцій. У ході клінічних досліджень спостерігалося тільки незначне збільшення середніх рівнів гістаміну у плазмі після швидкого болюсного введення рокуронію броміду у дозі 0,3-0,9 мг/кг маси тіла.

У цілому після тривалого застосування міорелаксантів у хворих, які знаходяться у відділеннях інтенсивної терапії, відзначалася тривала м’язова релаксація. Для запобігання можливому подовженню нервово-м’язового блоку та/або передозуванню необхідно, щоб протягом усього періоду застосування міорелаксантів здійснювався моніторинг нервово-м’язової провідності, а також щоб пацієнти отримували адекватне знеболювання і седативні препарати. Більш того, міорелаксанти слід вводити у ретельно підібраних дозах відповідно до індивідуальної реакції хворого, причому введення слід проводити досвідченим лікарем або під його спостереженням, а також при використанні відповідної методики нервово-м’язового моніторингу.

Регулярно повідомляється про виникнення міопатії після тривалого введення недеполяризуючих міорелаксантів у комбінації з терапією кортикостероїдами у відділенні інтенсивної терапії. Тому для пацієнтів, які лікуються міорелаксантами і кортикостероїдами, період застосування міорелаксанту має бути якомога коротшим. Якщо для інтубації застосовувати суксаметоній, то введення Есмерону^® слід відкласти до клінічного відновлення хворого після нервово-м’язової блокади, спричиненої суксаметонієм.

Чинники, які можуть вплинути на фармакокинетіку та/або фармакодинаміку Есмерону^®:

Захворювання печінки та/або жовчовивідних шляхів і порушення функції нирок

Оскільки рокуронію бромід виводиться із сечею і жовчю, його слід з обережністю застосовувати хворим із клінічно вираженими захворюваннями печінки та/або жовчовивідних шляхів та/або порушеннями функції нирок. У таких пацієнтів спостерігалася пролонгація дії при дозах 0,6 мг/кг маси тіла.

Збільшення часу циркуляції

Стани, пов’язані зі збільшенням часу циркуляції препарату в крові, такі як серцево-судинні захворювання, літній вік і набряки, що призводять до збільшення об’єму розподілу, можуть сприяти пізнішому початку дії препарату. Тривалість дії може бути також збільшена внаслідок зниженого кліренсу плазми.

Захворювання нервово-м'язової системи

Як і інші міорелаксанти, Есмерон^® слід з крайньою обережністю застосовувати пацієнтам із захворюваннями нервово-м’язової системи або пацієнтам, які перенесли поліомієліт, оскільки реакція на м’язові релаксанти може бути в цих випадках істотно змінена. Величина і напрямок цих змін можуть бути дуже різними. У хворих із тяжкою міастенією або міастенічним синдромом (синдром Ітона-Ламберта) невеликі дози препарату Есмерон^® можуть спричиняти виражений нервово-м’язовий блок, тому дозу Есмерону^® слід підбирати відповідно до індивідуальної реакції хворого.

Гіпотермія

При проведенні хірургічних втручань при гіпотермії блокуючий ефект Есмерону® на нервово-м’язову систему посилюється, а тривалість дії збільшується.

Ожиріння

Як і інші міорелаксанти, Есмерон^® може виявляти триваліший ефект, а спонтанне відновлення нервово-м’язової провідності після його застосування може бути тривалішим у хворих, які страждають на ожиріння, коли доза розраховується, виходячи з реальної маси тіла.

Опіки

У пацієнтів з опіками може розвиватися резистентність до недеполяризуючих міорелаксантів. Слід проводити підбір ефективної дози методом титрування відповідно до реакції у відповідь.

Стани, які можуть підсилити ефект Есмерону^®

Гіпокаліємія (наприклад після тривалого блювання, діареї або лікування діуретиками), гіпермагніємія, гіпокальціємія (після масивних переливань), гіпопротєїнемія, зневоднення, ацидоз, гіперкапнія, кахексія.

У зв’язку з цим перед початком застосування Есмерону^® необхідно у разі можливості усунути тяжкі порушення водно-електролітного балансу, зміни рН крові або зневоднення.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами. Оскільки препарат Есмерон^® застосовують як допоміжний засіб при проведенні загальної анестезії, слід дотримуватися звичайних запобіжних заходів після загальної анестезії для амбулаторних пацієнтів.

1. Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Показано, що нижче перераховані лікарські засоби впливають на силу та/або тривалість дії недеполяризуючих міорелаксантів.

Посилення ефекту:

галогенізовані леткі анестетики підсилюють нервово-м’язову блокаду, спричинену Есмероном^®. Цей ефект стає помітним тільки при введенні підтримуючих доз (див. «Спосіб застосування та дози»). Відновлення нервово-м’язової провідності за допомогою інгібіторів ацетилхолінестрази може пригнічуватися;

після інтубації із застосуванням суксаметонію (див. «Спосіб застосування та дози»);

тривале супутнє застосування кортикостероїдів і Есмерону^® у відділенні інтенсивної терапії може призвести до збільшення тривалості нервово-м’язової блокади або до міопатії (див. «Особливості застосування» і «Побічна дія»);

препарати інших груп:

• антибіотики: аміноглікозиди, лінкозаміди і поліпептидні антибіотики, антибіотики ряду ациламіно-пеніциліну;

• діуретики, хінідин і його ізомер хінін, солі магнію, блокатори кальцієвих каналів, солі літію, місцеві анестетики (лідокаїн внутрішньовенно, бупівакаїн епідурально) і гостре введення фенітоїну або β-адреноблокаторів.

Рекураризація відзначалася після постопераційного введення аміноглікозиду, лінкозаміду, поліпептидних та ациламіно-пеніцилінових антибіотиків, хінідину, хініну і солей магнію.

Зниження ефекту:

попереднє тривале введення фенітоїну або карбамазепіну;

інгібітори протеази (габексат, улінастатін).

Зміна ефекту:

введення інших недеполяризуючих міорелаксантів у комбінації з препаратом Есмерон^®   може спричиняти ослаблення або посилення нервово-м’язового блоку, залежно від черговості введення і від застосованого міорелаксанту;

суксаметоній, який слід вводити після препарату Есмерон^®, може підсилювати або послаблювати нервово-м’язовий блок, спричинений препаратом Есмерон^®.

Вплив Есмерону® на інші лікарські засоби

Комбінація Есмерону® з лідокаїном може призводити до більш швидкого початку дії лідокаїну.

Педіатричні пацієнти:

Офіційних досліджень взаємодії не проводилось. Наведені вище взаємодії та особливості застосування (див. відповідний розділ) для дорослих пацієнтів необхідно приймати до уваги також для педіатричних пацієнтів.

Сумісність при змішуванні з іншими лікарськими засобами.

Показано, що в номінальних концентраціях 0,5 мг/мл і 2 мг/мл Есмерон^® сумісний з 0,9 % розчином натрію хлоридом, 5 % розчином глюкози, 5 % розчином глюкози в 0,9 % розчині натрію хлориду, стерильною водою для ін’єкцій, розчином Рінгера і Гемацелем (Haemaccel). Введення необхідно розпочинатися одразу ж після змішування, і воно має тривати протягом 24 годин. Незастосовані розчини слід знищити.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Механізм дії

Есмерон^® (рокуронію бромід) – швидкодіючий, середньої тривалості дії, недеполяризуючий міорелаксант, що має всі фармакологічні ефекти, характерні для цього класу препаратів (курареподібних). Він блокує нікотинові холінорецептори кінцевої пластинки рухового нерва скелетного м’яза. Антагоністами цієї дії є інгібітори ацетилхолінестерази, наприклад неостигмін, ендорфоній і піридостигмін.

Фармакодинамічні ефекти

ЕD₉₀ (доза рокуронію броміду, необхідна для пригнічення на 90 % скорочувальної реакції м’яза великого пальця на стимуляцію ліктьового нерва) при внутрішньовенній анестезії становить приблизно 0,3 мг/кг. ED₉₅ у немовлят нижче, ніж у дорослих і дітей (0,25, 0,35 і 0,4 мг/кг відповідно).

Клінічна тривалість дії (час до спонтанного відновлення скорочувальної здатності скелетних м’язів до 25 % від контрольного рівня) при дозі рокуронію броміду 0,6 мг/кг маси тіла становить 30-40 хвилин. Загальна тривалість (час до спонтанного відновлення скорочувальної здатності скелетних м’язів до 90 % від контрольного рівня) становить 50 хв. Середній час спонтанного відновлення скорочувальної здатності від 25 % до 75 % контрольного рівня (індекс відновлення) після болюсної дози 0,6 мг/кг маси тіла становить 14 хвилин.

При нижчих дозуваннях 0,3-0,45 мг/кг маси тіла (1-1½ х ED₉₀) початок дії настає пізніше і тривалість дії коротша. При високих дозах 2 мг/кг маси тіла клінічна тривалість становить 110 хвилин.

Інтубація при проведенні звичайної анестезії

Протягом 60 секунд після внутрішньовенного введення рокуронію броміду 0,6 мг/кг (2×ED₉₀ при внутрішньовенній анестезії) практично у всіх хворих досягаються адекватні умови для інтубації, а у 80 % з них умови для інтубації розцінюються як відмінні. Загальне розслаблення скелетної мускулатури, адекватне для будь-яких хірургічних втручань, досягається протягом 2 хвилин. Після введення розчину у дозі 0,45 мг/кг прийнятні умови для інтубації створюються через 90 секунд.

Швидка послідовна індукція

При швидкій послідовній індукції анестезії із застосуванням пропофолу або фентанілу/тіопенталу адекватні умови для інтубації досягаються через 60 секунд у 93 % і 96 % пацієнтів відповідно після введення дози рокуронію броміду 1,0 мг/кг. З них у 70 % хворих вони оцінюються як відмінні. Клінічна тривалість дії при цій дозі наближається до 1 години, через цей час нервово-м’язова провідність може бути безпечно відновлена. Після введення дози 0,6 мг/кг рокуронію броміду адекватні умови для інтубації досягаються через 60 секунд у 81 % і 75 % пацієнтів при проведенні швидкої послідовної індукції анестезії з пропофолом або фентанілом/тіопенталом відповідно.

Особливі популяції пацієнтів

Середній час початку дії рокуронію броміду у немовлят і дітей при інтубаційній дозі 0,6 мг/кг дещо коротший, ніж у дорослих. У дітей тривалість релаксації і період відновлення нервово-м’язової провідності мають тенденцію до скорочення порівняно з немовлятами і дорослими.

Тривалість дії підтримуючих доз 0,15 мг/кг може бути дещо більшою при застосуванні анестезії енфлураном і ізофлураном хворим літнього віку і хворим із захворюваннями печінки та/або нирок (приблизно 20 хвилин), ніж у хворих без порушення функцій екскреторних органів при внутрішньовенній анестезії (приблизно 13 хвилин). При багаторазовому введенні підтримуючих доз на рекомендованому рівні кумулятивний ефект (прогресивне збільшення тривалості дії) не спостерігався.

Відділення інтенсивної терапії

У відділенні інтенсивної терапії після безперервної інфузії час відновлення співвідношення величин відповідей на послідовність чотирирозрядної (TOF) стимуляції до 0,7 залежить від рівня блокади у кінці інфузії. Після безперервної інфузії протягом 20 годин або більше середній час (діапазон) між поверненням Т₂ у відповідь на TOF-стимуляцію і відновленням TOF – відношення до 0,7 приблизно становить 1,5 (1-5) години у хворих без поліорганної недостатності і 4 (1-25) години у хворих з поліорганною недостатністю.

Серцево-судинна хірургія

У хворих, яким планується проведення операції на серці, найчастішими серцево-судинними змінами, що спостерігалися під час розвитку максимального блоку після введення 0,6-0,9 мг/кг Есмерону^®, є слабке і клінічно не виражене збільшення частоти серцевих скорочень – до 9 % і підвищення середнього артеріального тиску – до 16 % від контрольного рівня.

Оборотність нервово-м'язового блоку

Введення сугаммадексу чи інгібіторів ацетилхолінестерази (неостигмін, піридостигмін або едрофоній) нейтралізує дію рокуронію. Сугаммадекс можна вводити для стандартної оборотності (при 1-2 посттетанічному скороченнях до повторної появи T₂) чи негайної оборотності (через 3 хвилини після введення рокуронію броміду).

Інгібітори ацетилхолінестерази можна вводити при повторній появі T₂ або при перших ознаках клінічного відновлення.

Фармакокінетика.

При внутрішньовенному введенні однократної болюсної дози рокуронію броміду зміна його концентрації у плазмі крові відбувається за три експоненціальні фази. У здорових дорослих середній (95 % інтервал довіри) період напіввиведення становить 73 (66-80) хвилин, (уявний) об’єм розподілу у стабільному стані становить 203 (193-214) мл/кг маси тіла, а плазмовий кліренс становить 3,7 (3,5-3,9) мл/кг/хв.

У контрольованих дослідженнях показано, що плазмовий кліренс у пацієнтів літнього віку і у хворих із порушенням функції нирок сповільнений, проте у більшості досліджень спостережувані відмінності не досягали статистичної значимості. Період напіввиведення у хворих із захворюваннями печінки зростає в середньому на 30 хвилин, кліренс знижується на 1 мл/кг/хв. У немовлят (від 3 місяців до 1 року) уявний об’єм розподілу у стабільному стані збільшений порівняно з дорослими і дітьми віком 1-8 років. У дітей старшого віку (3-8 років) спостерігається тенденція до збільшення кліренсу і скорочення періоду напіввиведення (приблизно 20 хвилин) порівняно з дорослими, дітьми (1-8 років) і немовлятами.

При введенні у вигляді безперервної інфузії для полегшення проведення штучної вентиляції легень протягом 20 годин або довше, середній період напіввиведення і середній (уявний) об’єм розподілу у рівноважному стані збільшуються. У контрольованих клінічних дослідженнях була встановлена значна міжіндивідуальна варіабельність показників, пов’язана з різним генезом і ступенем вираженості поліорганної недостатності та індивідуальними характеристиками хворого. У пацієнтів з поліорганною недостатністю середній (± SD) період напіввиведення становив 21,5 (± 3,3) години (уявний) об’єм розподілу у стабільному стані - 1,5 (± 0,8) л/кг, і плазмовий кліренс – 2,1 (± 0,8) мл/кг/хв.

Рокуроній виводиться із сечею і жовчю. Виведення з сечею досягає 40 % протягом 12-24 годин. Після ін’єкції міченого радіоактивним ізотопом рокуронію броміду його виведення становило в середньому 47 % з сечею і 43 % з калом протягом 9 днів. Приблизно 50 % препарату виводиться у незміненому вигляді.

Фармацевтичні характеристики.

Основні фізико-хімічні властивості: прозорий водний розчин від безбарвного до світло-коричневого кольору.

Несумісність.

Встановлено, що Есмерон^® не сумісний в одному шприці з такими препаратами: амфотерицин, амоксицилін, азатіоприн, цефазолін, клоксацилін, дексаметазон, діазепам, еноксимон, еритроміцин, фамотидин, фуросемід, гідрокортизону натрію сукцинат, інсулін, метогекситал, метилпреднізолон, преднізолону натрію сукцинат, тіопентал, триметоприм і ванкоміцин. Есмерон^® несумісний також з Інтраліпідом.

Якщо Есмерон^® вводиться через одну інфузійну систему з іншими лікарськими препаратами, необхідно ретельно промивати систему (наприклад 0,9 % розчином NaCl) між введенням розчину Есмерон^® і препаратами, які з ним не сумісні, а також якщо сумісність не встановлена.

Термін придатності.  3 роки.

Умови зберігання. Зберігати в при температурі від 2° до 8°C у недоступному для дітей місці.  

Особливі умови зберігання. Препарат можна зберігати не в холодильнику при температурі до 30°С не більше 12 тижнів. Після зберігання Есмерону^® поза холодильником його не можна повертати у холодильник для подальшого зберігання.

Після розведення препарату розчинами для інфузій, зазначеними у розділі «Сумісність при змішуванні з іншими лікарськими засобами», хімічна та фізична стабільність при застосуванні була продемонстрована протягом 72 годин при температурі 30 °С. З мікробіологічної точки зору розведений препарат необхідно використати негайно.

Якщо розчин не використано негайно, відповідальним за визначенням періоду зберігання та умов його зберігання до застосування є лікар, який вводить препарат. Цей час не повинен перевищувати 24 годин при температурі 2-8 °С за умови, якщо розведення препарату відбулося з дотриманням умов суворої асептики.

Упаковка. По 5 мл (50 мг) розчину у скляному флаконі; 10 або 12 флаконів у картонній коробці.

По 10 мл (100 мг) розчину у скляному флаконі; 10 флаконів у картонній коробці.

Категорія відпуску. За рецептом. За спеціальним замовленням зі стаціонару.

Виробник. Н.В. Органон, Нідерланди/N.V.Organon, the Netherlands;

Органон (Ірландія) Лтд, Ірландія/Organon (Ireland) Ltd., Ireland;

Хамельн Фармасьютикалз ГмбХ, Німеччина/Hameln Pharmaceuticals GmbH, Germany.

Місцезнаходження. 5349 АВ Осс, Клоостерштраат 6, Нідерланди/5349 AB Oss, Kloosterstraat 6, the Netherlands;

Драйнем Роад Свордс, Ко. Дублін, Ірландія/Drynam Road Swords, Co.Dublin, Ireland; Источник

Лангес Фельд 13, 31789 Хамельн, Німеччина/Langes Feld 13, 31789 Hameln, Germany.