| МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ | | НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ |
|
НАКАЗ
|
| 11.05.2011 |
N 280,44 |
| м.Київ |
| Про затвердження стандарту та уніфікованих клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "нефрологія" |
|
На виконання спільних наказів Міністерства охорони здоров'я України та Академії медичних наук України від 19.02.2009 № 102/18 та від 03.11.2009 № 798/75 "Про затвердження Уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини (частини перша та друга) " і від 11.03.2011 № 141/21"Про затвердження Методичних рекомендацій "Уніфікована методика розробки індикаторів якості медичної допомоги", з метою покращання якості надання медичної допомоги дорослому населенню з хронічною хворобою нирок
НАКАЗУЮ:1. Затвердити:
1.1. Стандарт надання медичної допомоги хворим із хронічною хворобою нирок V стадії, які лікуються гемодіалізом, що додається.
1.2. Уніфіковані клінічні протоколи, що додаються:
1.2.1 лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок V стадії: показання та протипоказання до гемодіалізу, початок гемодіалізу, проведення інтермітуючого гемодіалізу;
1.2.2 лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок V стадії: „судинний доступ" у хворих, які лікуються методом гемодіалізу;
1.2.3 лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок VД стадії з анемією;
1.2.4 лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок VД стадії: профілактика, діагностика та лікування серцево-судинних захворювань;
1.2.5 лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок VД стадії: діагностика та корекція недостатності харчування;
1.2.6 лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок VД стадії: діагностика стану та корекція порушень фосфорно-кальцієвого обміну.
2. Міністру охорони здоров'я АР Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я:
2.1 забезпечити впровадження та дотримання стандарту та клінічних протоколів надання медичної допомоги, затверджених цим наказом, у підпорядкованих закладах охорони здоров'я.
2.2 забезпечити розробку та впровадження у закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) відповідно до стандарту та клінічних протоколів надання медичної допомоги, затверджених цим наказом.
3. Контроль за виконанням наказу покласти на Першого заступника Міністра охорони здоров'я України Аніщенка О.В.та Першого віце-президента НАМН України Запорожан В. М.
| Перший заступник Міністра охорони здоров'я України |
___________ О.В.Аніщенко |
| Президент Національної академії медичних наук України |
___________ А.М.Сердюк |
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України та НАМН України
_________№________ |
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ
З ХРОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ НИРОК V СТАДІЇ:
ПОКАЗАННЯ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ГЕМОДІАЛІЗУ, ПОЧАТОК ГЕМОДІАЛІЗУ, ПРОВЕДЕННЯ ІНТЕРМІТУЮЧОГО ГЕМОДІАЛІЗУ
Київ 2011
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
eKt/V – доза діалізу
АТ – артеріальний тиск
ГД – гемодіаліз
Д – діаліз
ЕКГ – електрокардіографія
ЕКГ – електрокардіографія
ЕПО – еритропоетин
ЕхоКГ – ехокардіографія
ЗПС – захворювання периферичних судин
ЗКС – захворювання клапанів серця
ІХС – ішемічна хвороба серця
ЛДГ – лактатдегідрогеназа
ЛПВЩ – ліпопротеїни високої щільності
ЛПНЩ – ліпопротеїни низької щільності
КН – клінічна настанова
ст – стадія
ХХН – хронічна хвороба нирок
ШКФ – швидкість клуб очкової фільтрації
А.1 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А.1.1 Діагноз: Хронічна хвороба нирок V Д ст.
А.1.2 Шифр згідно МКБ-10: N18
А.1.3 Потенційні користувачі: лікарі-нефрологи
А.1.4 Мета протоколу: стандартизувати лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН) V ст. із застосуванням інтермітуючого гемодіалізу (ГД).
А.1.5 Дата складання – квітень 2010 р.
А.1.6 Дата перегляду протоколу – квітень 2013 р.
А.1.7 Розробники:
| Колесник М. О. |
д. мед. н., професор, директор ДУ «Інститут нефрології АМН України», тел.: 455 93 77 |
| Законь К. М. |
зав. відділенням інтенсивної нефрології ДУ “Інститут нефрології АМН України”,
тел.: 504 83 75 |
| Кулизький М. В. |
к. мед. н., провідний науковий співробітник відділу нефрології та діалізу ДУ “Інститут нефрології АМН України”, тел.: 455 93 77 |
| Ліксунова Л. О. |
головний лікар ДУ “Інститут нефрології АМН України”, тел.: 455 93 77 |
| Дудар І. О. |
д. мед. н., с. н. с., зав. відділом еферентних технологій ДУ “Інститут нефрології АМН України” тел.: 512 64 74 |
| Гончар Ю. І. |
к. мед. н., старший науковий співробітник відділу еферентних технологій ДУ “Інститут нефрології АМН України” тел.: 512 64 74 |
| Рецензенти: |
|
| Шейман Б. С. |
д. мед. н., зав. відділенням токсикології та екстракорпоральних методів детоксикації національної дитячої спеціалізованої лікарні (ОХМАТДИТ) МОЗ України |
| Красюк Е. К. |
к. мед. н., директор КМНПЦНтаГ |
Протокол розглянутий і затверджений:
ЗЦЗМС –
МОЗ –
А.1. 8 Епідеміологія:
За даними національного реєстру хворих на ХХН, станом на 01.01.2010 року, в Україні зареєстровано 401 980 хворих на ХХН I-V стадій. З них 5 364 хворих на ХХН V ст., які потребують лікування методами замісної ниркової терапії або трансплантації нирки. Однак лікування діалізом протягом 2009 року отримувало 4 599 пацієнтів. До того ж, щороку з’являється до 150 нових пацієнтів на 1 млн. населення України.
А.2.3 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Положення протоколу |
Обґрунтування |
Необхідні дії |
| 1. Догоспітальний етап |
ХХН – хвороба, що має стадійний незворотній розвиток. При ХХН V стадії хворі потребують проведення ГД, який дозволяє подовжити тривалість та підвищити якість життя.
Лікування ГД пацієнтів з ХХН V здійснюється амбулаторно у спеціалізованому центрі (відділенні) нефрології та діалізу
|
Затримка або попередження прогресування ниркової недостатності включає лікування основного захворювання нирок, регулярний моніторинг ШКФ та добової протеїнурії, суворий контроль АТ, застосування інгібіторів АПФ у пацієнтів із цукровим діабетом та у хворих з протеїнурією понад 3 г/д, суворий контроль глюкози крові, усунення факторів ризику (включаючи паління, порушення ліпідного обміну, надмірного споживання білку)
(КН І.2.2)
(рівень доказовості В)Скерування до нефролога повинно бути розглянуто за ШКФ < 60 мл/хв. та є обов’язковим якщо ШКФ < 30 мл/хв.
(КН І.2.1.)
Хворі зі ШКФ < 30 мл/хв. повинні спостерігатися нефрологом і готуватися до ниркової замісної терапії .
(КН І.2.2)
(рівень доказовості В) |
Обов’язкові:
- Спостереження лікарем-нефрологом
- Забезпечення цільового рівня артеріального тиску
- Забезпечення цільового рівня гемоглобіну
- Забезпечення цільового рівня показників фосфорно-кальцієвого обміну і обміну заліза
- Уникати застосування нефротоксичних препаратів
7. Розрахунок дози препаратів залежно від ШКФ. |
| 2. Госпіталізація |
| Госпіталізація здійснюється у разі появи хвороб або ускладнень, лікування яких потребує стаціонарного спостереження хворого |
Доказової бази не існує (▼). |
Обов’язкові:
Хворі на ХХН V Д знаходяться під «Д» спостереженням нефролога
Бажані:
За необхідності (наявності ускладнень) хворі на ХХН V Д
госпіталізуються для стаціонарного лікування |
| 3. Діагностика |
Об'єм діагностики:
Загальний аналіз крові та сечі. Біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, загальний білок, альбумін, білірубін, аланіндегідроге-наза,аспартамдегідро-геназа, Са2+, Na+, K+, Mg2+, фосфор). Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, сечового міхура. ЕКГ. Інше при наявності показань.
|
За ШКФ < 15 мл/хв./
1.73 м² обстеження повинні бути інтенсифіковані до 1 разу на місяць із особливою увагою за контролем над гіпертензією, затримкою рідини, біохімічними показниками та лікуванням недостатності харчування. (КН І.2.3) (рівень доказовості В)
2.Своєчасне формування відповідного доступу для діалізної терапії.
(КН І.2.3)
(Рівень доказовості: В)
3.Скринінг маркерів гепатитів повинен проводитись всім пацієнтам, що починають лікування ГД, або при переведенні із одного діалізного центру в інший, незалежно від того чи пацієнт вакцинований чи ні. (КН VI.6.1)
(Рівень доказовості: А)
4. Пацієнти, які починають лікування ГД повинні вакцинуватись проти гепатиту В. (КН VI.6.8) ( Рівень доказовості: А) Подальшу рутинну перевірку HBs слід проводити кожні 6 місяців. (КН VI.6.8)
(Рівень доказовості: С)
5.Ехокардіографію слід проводити всім пацієнтам при ініціюванні діалізу, коли пацієнт досягнув сухої ваги (в продовж 1-3 місяці після ініціації діалізу) (Рівень доказовості А), потім через 3 річний інтервал (КН VIІ.1.3)
(Рівень доказовості: В)
Після початку діалізу рекомендовано знімати ЕКГ щорічно. (КН IІ.2.1)
(Рівень доказовості: В)
7.Ризик серцево-судинної патології (гіперглікемія, дисліпідемія та гіпертензія) у кожного пацієнта повинен формально оцінюватись та документуватись на початку діалізного лікування і потім з інтервалом в 6 місяців (КН VII.1)
(Рівень доказовості В)
8. Всім пацієнтам необхідно визначати загальний холестерин, тригліцериди та холестерин ЛПВЩ на початку лікування, через 3 місяці та потім кожні півроку (КН VIIІ.1)
(Рівень доказовості: С)
9. Сироваткові рівні кальція та фосфатів повинні регулярно визначатись в пробах крові, взятих безпосередньо перед діалізом. (КН IX.1)
(Рівень доказовості:С)
10. Рівень ПТГ слід контролювати кожні 3 місяці (КН IX.2)
(Рівень доказовості:С) |
Обов’язкові:
- Всім пацієнтам обстеження проводиться в об’ємі та з частотою:
- ЕКГ, рентгенографія органів грудної клітки, ЕхоКГ – не рідше одного разу на рік;
- біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, загальний білок, альбумін, фракції білірубіну, аланіндегідрогеназа, аспартамдегідрогеназа, глюкоза, калій, натрій, кальцій (загальний або іонізований), фосфор, магній) не рідше одного разу на місяць;
- загальний аналіз крові не рідше одного разу на місяць;
- визначення загального холестерину, тригліцеридів крові та інших показників ліпідного профілю не рідше одного разу на рік;
- визначення показників харчового статусу не рідше 1 разу на 6 місяців;
- визначення паратиреоїдного гормону крові не рідше 1 разу на 6 місяців;
- у пацієнтів з анемією визначення насичення трансферину і сироваткового феритину не рідше ніж раз на три місяці;
- визначення HBsAg, антитіл до HCV не рідше одного разу на 3 місяці;
- визначення антитіл до ВІЛ, реакції Вассермана не рідше 1 разу на рік.
- Стан нового пацієнта з ХХН-VД повинен оцінюватись бригадою з надання допомоги пацієнтам з ХХН-VД не пізніше 24 годин з моменту поступлення.
- Стан пацієнта з ХХН-V оцінюється лікарем-нефрологом не рідше 1 разу на місяць.
|
| 4. Лікування |
| У разі відсутності протипоказань та наявності згоди пацієнта, хворому з ХХН V ст. необхідно розпочати лікування методом ГД. У деяких хворих лікування може бути розпочате при стадії ХХН IV (додаток 1). |
Індекси, що застосовуються для кількісної оцінки ефективності ГД залежать від концентрації сечовини в пробах крові до та після ГД. Тому важливо, щоб ці проби були взяті із ретельним дотриманням стандартних методик.
(КН ІІ.4)
(Рівень доказовості: А)
Стандартна доза діалізу – три рази на тиждень по 4 години. (КН ІІ. 5.1)
(Рівень доказовості: В)
Доза ГД повинна бути виражена у вигляді Kt/V
(eKt/V) (КН ІІ.1.2) (Рівень доказовості: В)
4. Мінімальною дозою ГД за сеанс при трьохразовому діалізі слід вважати eKt/V≥1.20 (spKt/V ~1.4). Дворазовий діаліз не рекомендується.
(КН ІІ.1.3)
(рівень доказовості: В)
5.Доза ГД повинна перевірятись не рідше 1 разу на місяць.
(КН ІІ.4.2)
(рівень доказовості: В)
6.Для попередження тромбування екстракорпоральної системи під час ГД можна використовувати нефракціонований гепарин у низьких дозах або низькомолекулярний гепарин (КН ІІ.1.3)
(Рівень доказовості : А)
Цільовий АТ повинен бути до діалізу <140/90 мм рт ст. та після діалізу <130/80 мм рт ст..
(КН VII.1.2)
(Рівень доказовості С)
Цільвий рівень сироваткового фосфору у діалізних пацієнтів повинен складати 0,78 – 1,43 ммоль/л. (КН IX.1)
(рівень доказовості: В)
Цільовий рівень гемоглобіну/гематокриту повинен бути 110 г/л, Ht33-36%. (КН X.4)
(Рівень доказовості B ) |
Обов’язкові:
Лікування пацієнтів з ХХН-VД гемодіалізом виконується та корегується відповідно до результатів обстеження. Об’єм та частота необхідних досліджень викладена у п. ІІ.1 СМД. Дані динамічного спостереження за станом хворого вносяться до таблиць медичної карти амбулаторного хворого, затверджених наказом МОЗ № 65/462 від 30.09.2003р (Додатки 2, 3). Всі пацієнти з анемією отримують лікування препаратами заліза та еритропоетину. Катетер не повинен бути постійним судинним доступом більше ніж у 10% пацієнтів. У 90% хворих постійним судинним доступом має бути нативна артеріо-венозна фістула. Тривалість діалізної сесії не менше 4 годин та не менше 3-х разів на тиждень. У 90% хворих eKt/V (доза діалізу) більше 1,2.
Бажані:
У всіх хворих постійним судинним доступом є нативна артеріо-венозна фістула. Тривалість діалізної сесії ≥ 4 годин ≥3 рази на тиждень. У всіх хворих eKt/V (доза діалізу) » 1,4.
|
| 5. Реабілітація |
| Хворі з ХХН V ст. мають спостерігатися лікарями інших спеціальностей для своєчасного виявлення осередків інфекції та їх нейтралізації, а також з метою попередження розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи та ін. |
Доказової бази не існує (▼). |
Обов’язкові:
Дотримання дієти (обмеження вживання калію, фосфору, водний режим). Хворі мають спостерігатися кардіологом, окулістом, неврологом та іншими спеціалістами. Профілактика серцево-судинних ускладнень. Своєчасне обстеження, визначене у п. 3 цього протоколу.
|
А.3 Етапи діагностики і лікування
А.3.1 Перший сеанс інтермітуючого ГД
Метою першого гемодіалізу є недопущення розвитку дизеквілібріум-синдрому.
Це досягається проведенням першого сеансу ГД протягом 2 годин поспіль з використанням низькопоточного діалізатору і швидкості потоку крові 200 мл/хв. Вибір площі мембрани діалізатору залежить від ваги пацієнта (чим більша вага, тим більша площа мембрани діалізатора).
На початку лікування гемодіалізом сеанси ГД проводяться щодня; коли пацієнт досяг необхідного режиму лікування ГД, етап початку гемодіалізу вважається закінченим.
З метою попередження тромбозу екстракорпорального контуру застосовують гепарин: болюс – 50 МО/кг з подальшим постійним введенням 250 – 2000 МО/год під контролем АЧТЧ. Введення антикоагулянту припиняється за 30 хв. до закінчення процедури.
Концентрація К+ діалізуючого розчину призначається відповідно до загальних правил (див. відповідний алгоритм).
Концентрація Na+ діалізуючого розчину встановлюється залежно від концентрації Na+ плазми пацієнта. Якщо Na+ плазми > 125 ммоль/л < 155 ммоль/л, Na+ діалізуючого розчину становить 136 – 144 ммоль/л. Якщо, Na+ плазми менше 125 ммоль/л, Na+ діалізуючого розчину встановлюється на 15 ммоль/л вище рівня Na+ плазми. У випадку, коли Na+ плазми більше 155 ммоль/л, Na+ діалізуючого розчину встановлюється на 1 – 3 ммоль/л нижче рівня Na+ плазми.
З метою попередження розвитку інтрадіалізних ускладнень (дизеквілібріум-синдрому, гіпотензії) слід застосовувати профілювання Na+ діалізуючого розчину, програма якого, визначається до початку процедури. Нульовий баланс натрію повинен бути досягнутий на кінець діалізної сесії.
Алгоритм 1 - Початок ГД
А. 3. 2 Проведення інтермітуючого гемодіалізу.
Частота проведення гемодіалізу не рідше 3-х разів на тиждень.
Тривалість одного сеансу - не менше 4-х годин. У пацієнтів з ШКФ більше 2 мл/хв. (див. відповідні правила розрахунку) тривалість сеансу може бути зменшена, за умови відсутності ознак МІА-синдрому, корекції артеріальної гіпертензії при застосуванні не більше ніж одного антигіпертензивного засобу, відсутності набряків, гіперфосфатемії та гіперкальціемії.
Доза гемодіалізу визначається, як eKt/V (див. відповідний алгоритм визначення). eKt/V повинен становити >1,2.
Вимоги до мембрани діалізатору:
а) синтетична;
б) стерилізація парою або γ-випроміненням.
5. Оптимальна швидкість потоку крові через діалізатор – 300 мл/хв., але при цьому не повинно відбуватись зниження тиску в артеріальній магістралі системи менше -150 мм рт. ст.
Швидкість потоку діалізуючого розчину 500 мл/хв.
Температура діалізуючого розчину залежить від температури навколишнього середовища, температури тіла хворого і показників його гемодинаміки.
Вимоги до діалізуючого розчину:
а) використовуються бікарбонатний діалізуючий розчин (за необхідності можливе застосування ацетатного буферу);
б) концентрація натрію діалізуючого розчину залежно від натрію плазми пацієнта;
в) концентрація калію в діалізуючому розчині 2 ммоль/л (див. алгоритм 1);
г) концентрація кальцію в діалізуючому розчині 1,25 - 1,5 ммоль/л;
д) для хворих без цукрового діабету використовується концентрація глюкози діалізуючого розчину 0 - 2 ммоль/л; у пацієнтів з цукровим діабетом концентрація глюкози в діалізуючому розчині повинна становити 5,5 ммоль/л.
Антикоагуляція:
Гепарин в болюсній дозі 50 МО/кг маси тіла пацієнта з подальшим постійним введенням 250 – 2000 МО/год. Введення антикоагулянту припиняється за 30 хв. до закінчення процедури.
Алгоритм 2. – Визначення концентрації калію в діалізуючому розчині.
Алгоритм 3. – Заходи по забезпеченню адекватної діалізної дози.
Алгоритм 4. – Корекція гіпобікарбонатемії.
А. 3. 3 Правила визначення ШКФ у хворих на гемодіалізі
Дослідження проводиться в проміжку між двома сеансами гемодіалізу.
Визначення концентрації креатиніну та сечовини крові проводиться двічі: 1-ша проба набирається безпосередньо після сеансу гемодіалізу від якого починається дослідження; 2-га проба набирається безпосередньо на початку наступного сеансу гемодіалізу.
Збирання сечі починається після сеансу гемодіалізу від якого починається дослідження і триває до наступного сеансу гемодіалізу. Сечовий міхур повинен бути випорожнений безпосередньо після сеансу гемодіалізу. Сеча збирається в чистий об’єм та зберігається при температурі +4-8°С. Перед наступним сеансом сечовий міхур повинен бути повністю порожній.
Визначаються об’єм сечі та концентрація креатиніну та сечовини.
ШКФ визначається за формулою:
ШКФ = (Uurea / (prePurea + postPurea) + Ucreat / (prePcreat + postPcreat)) x (Uvol / t) х (1,73 / BSA)
Uurea – концентрація сечовини сечі;
prePurea – концентрація сечовини плазми перед наступним сеансом ГД;
postPurea – концентрація сечовини плазми після сеансу ГД, на початку дослідження;
Ucreat - концентрація креатиніну сечі;
prePcreat – концентрація креатиніну плазми перед наступним сеансом ГД;
postPcreat – концентрація креатиніну плазми після сеансу ГД, на початку дослідження;
Uvol – об’єм зібраної сечі;
t – час збирання сечі (хв.);
BSA – площа поверхні тіла.
BSA = 0,235 х BW0,51456 x BH0,42246
BW - вага тіла пацієнта (кг); BH – зріст пацієнта (см).
З метою отримання більш точних даних враховується рикошет сечовини після сеансу гемодіалізу – post-rebound, після чого отриманні данні дорівнюють postPurea та postPcreat.
post-rebound для сечовини:
rebound = pre x (post / pre)td/(td+35)
post-rebound для креатиніну:
rebound = pre x (post / pre)td/(td+70)
td – час діалізу (хв); pre – концентрація до діалізу до початку дослідження; post – концентрація безпосередньо після діалізу.
А.3.4 УСКЛАДНЕННЯ ГЕМОДІАЛІЗУ, ЇХ ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ
ДИЗЕКВІЛІБРІУМ СИНДРОМ – порушення осмотичної рівноваги внаслідок перепаду осмолярності між плазмою та ліквором при надто інтенсивному початку ГД терапії.
Клінічна симптоматика дизеквілібріум-синдрому: головний біль, нудота, блювота, втрата свідомості. Симптоми дизеквілібріум - синдрому можуть спостерігатися і при гіперосмолярних станах, гіперкальціємії, гіперглікемії, гіпонатріємії, важких гіпотоніях та алюмієвій інтоксикації. Диференціально-діагностичними ознаками дизеквілібріум синдрому є:
виникнення на початку ГД терапії;
частіше у дітей та пацієнтів похилого віку з високою гіпертензією;
при високих показниках азотемії (сечовини) та декомпенсованому ацидозі;
клінічні прояви мають не локальний, а генералізований характер;
позитивна клінічна динаміка при введенні гіпертонічних розчинів (40 - 60 мл 40% розчину глюкози, 10% розчину хлориду натрію, протипоказані маніт, манітол).
Лікування:
введення гіпертонічних розчинів (40 - 60 мл 40% розчин глюкози, 10% розчину хлориду натрію;
припинення ГД;
продовження лікування в режимі ізольованої ультрафільтрації;
обов’язкова корекція артеріального тиску.
Профілактика:
поступове введення хворого у програму ГД, тривалість першого сеану не більше 2 годин, застосування ізольованої ультрафільтрації за необхідності дегідратації більше 5 кг (дивись алгоритм ввідного ГД).
ІНТРАДІАЛІЗНА ГІПОТОНІЯ (ІДГ) - зниження систолічного артеріального тиску < 20 мм рт.ст. або середнього артеріального тиску < 10 мм рт.ст., що супроводжується клінічною симптоматикою.
Причини:
зниження об’єму циркулюючої крові внаслідок надмірної швидкості ультрафільтрації;
дегідратація нижче рівня “сухої ваги”;
прийом антигіпертензивних препаратів перед сеансом ГД;
вплив ацетатного буферу;
перегрів діалізуючого розчину;
споживання їжі під час процедури гемодіалізу;
порушення автономної регуляції кровообігу при ЦД;
зменшення серцевого викиду, діастолічна дисфункція лівого шлуночка, ішемічна хвороба серця.
Безпосередня корекція ІДГ:
припинити УФ
при відсутності ефекту зупинки УФ ввести 200 мл 0,9% розчину хлориду натрію
при відсутності ефекту вищезазначеного повторити болюс 0,9% розчину хлориду натрію
Профілактика ІДГ:
1.Оцінити суху вагу пацієнта
Обмеження споживання солі – 2-3 г/д
Перевірити дозу та режим гіпотензивної терапії
У пацієнтів з частими епізодами ІДГ уникати приймання їжі під час або одразу після сеансу ГД
Застосовувати бікарбонатний діалізат
2.Знизити Т діалізату на 0,5°С(мінімальна 35°С)
3.Застосовувати профілювання натрію та УФ під час сеансу ГД (не використовувати пульсові профілі).
Застосовувати ГДФ як альтернативу «холодного діалізу»
СУДОМИ М’ЯЗІВ - ускладнення у вигляді раптового болючого скорочення групи м’язів або одного м’язу.
Судоми виникають внаслідок:
надмірної дегідратації;
низького рівня натрію у діалізаті(<134 ммоль/л);
надмірної швидкості ультрафільтрації.
Корекція: припинити ультрафільтрацію, ввести 200 - 300 мл 0,9% розчину хлориду натрію, продовжити ГД без ультрафільтрації.
Виникнення судом м’язів гомілок під час сеансу ГД при помірній ультрафільтрації свідчить, що “суха маса ” хворого на 400-500 мл більша від констатованої у даний момент.
ГІПЕРТЕНЗІЯ - гіпертензія у діалізних пацієнтів визначається як переддіалізний тиск >140/90 мм Hg та післядіалізний >130/90 мм Hg у пацієнтів молодого віку та тих, чиє очікуване життя на ГД понад 3 роки.
Корекція: обмежити споживаня солі менше 2 - 3 г/д: поступове зменшення сухої ваги на 200-500 гр. за 1 процедуру; слід пам’ятати про lag-фазу, тобто можливе відставання нормалізації АТ на 2 тижні-місяць. За потреби медикаментозної корекції у междіалізному періоді препаратами вибору є ІАПФ та БРА-ІІ.
ПОВІТРЯНА ЕМБОЛІЯ - потенційно фатальне ускладнення, причинами якого є порушення функціонування системи діалізного моніторингу або недотримання правил безпеки процедури.
Перша допомога: негайно перекрити венозну магістраль та відключити насос по крові. Опустити голову хворого та перевернути на лівий бік, інгаляція 10% киснем, при необхідності - реанімаційні заходи.
ТРОМБОЗ екстракорпорального контуру виникає при помилках у роботі інфузійної системи, неадекватній антикоагуляції, зниженій чутливості до гепарину. При частковому тромбозі – перевірити роботу гепаринової помпи, за потреби збільшити дозу гепарину. При повному тромбозі венозної пастки або діалізатору – замінити кров’яну систему з діалізатором та продовжити діаліз.
ГЕМОЛІЗ
Під час сеансу ГД гемоліз розвивається у випадках:
застосовання гіпоосмолярного діалізуючого розчину;
залишку невідмитого стерилізату під час re-use;
недостатньої промивки після хімічної обробки апарату;
t діалізату >390С;
бактеріального забруднення діалізату;
“окультний гемоліз” - травматизація еритроцитів насосом крові в артеріальній магістралі, якщо тиск крові перед насосним сегментом нижче 200 мм рт.ст.; травматизація еритроцитів у фістульних голках та підключичних катетерах при надмірній швидкості кровотоку.
Клінічна картина: болі у спині, попереку, озноб, підвищення температури тіла, болі за грудиною, задуха. Кров на виході з діалізатора - “лакова”. При центрифугуванні крові сироватка має розовий колір.
Лікування: негайне відключення хворого без повернення крові із діалізатора та кровопровідних магістралей, введення преднізолону 60-180 мг, екстрений ГД, гемотрансфузія з індивідуальним підбором донора, при збереженні залишкової функції нирок – довенна трансфузія розчину натрію гідрокарбонату до рівня pH сечі >7,0 та стимуляція діурезу.
А.4 РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ
А.4.1 Вимоги до установ, що надають первинну медичну допомогу:
На рівні первинної допомоги лікування ГД не надається.
А.4.2 Вимоги до установ, які надають вторинну допомогу
А.4.2.1 Кадрові ресурси
Медична допомога пацієнтам з ХХН надається лікарями-нефрологами та середнім медичним персоналом, який отримав спеціальну підготовку для роботи з гемодіалізними пацієнтами.
За необхідності залучаються лікарі інших спеціальностей.
А.4.2.2 Матеріально-технічне забезпечення
Центр нефрології та діалізу повинен бути у складі багатопрофільної медичної установи.
Матеріали: Витратні матеріали для гемодіалізу, гемодіафільтрації (діалізатори, гемо- та гемодіафільтри, кровопровідні магістралі, голки, розчини). Медикаменти (розчини електролітів, гіпо-, ізо- та гіпертонічні розчини хлориду натрію та глюкози, плазмозамінні та дезінтоксикаційні розчини, анальгетики, антигіпертензивні препарати, антикоагулянти, антиагреганти, діуретики, препарати компонентів крові, протимікробні, противірусні, протигрибкові препарати, глюкокортикостероїди, засоби для неінгаляційного наркозу, еритропоезстимулюючі засоби, препарати заліза, антигеморрагічні засоби, інотропні засоби, інсулін, стимулятори та блокатори Н2-рецепторів та подібні за дією препарати), дизенфекційні засоби, шприци, системи для в/в ведення розчинів, лабораторні реактиви, рентгенологічна плівка, реактиви для її проявлення, вата, перев’язувальний матеріал, назогастральний зонд, катетери для катетеризації сечового міхура, внутрішньовенні катетери для гемодіалізу, дезінфекуючі розчини.
Обладнання
- Система водопідготовки
- Апарати для проведення гемодіалізу, гемодіафільтрації.
- Ваги
- Пристрій для контролю за життєво-важливими функціями організму
- Тонометр
- Електрокардіограф.
- Переносний набір для реанімації (ларингоскоп, інтубаційні трубки, дихальний мішок «АМБУ», портативний дефібрилятор, набір медикаментів та голок, шприців, повітроводи, роторозширювачі)
А. 5 Індикатори якості медичної допомоги
| Індикатори |
Порогове значення |
Методика вимірювання |
Заходи впливу |
| Проводиться визначення хімічних і мікробіологічних характеристик води для ГД та діалізуючого розчину |
Наявність результатів лабораторних аналізів (КН IV) |
Перевірка наявності |
|
| Проводяться регламентні роботи, дезінфекція апаратів для ГД, системи водопідготовки, водогону та водовідведення води для ГД. |
Наявність записів про проведення робіт (КН IV) |
Перевірка наявності |
|
| Наявність форми реєстрації кожного проведеного сеансу ГД, його режиму та стану хворого до, під час та після сеансу |
Наявність форми в карті стаціонарного (амбулаторного) хворого
(КН II.)
(Додатки 2,3) |
Перевірка наявності |
|
| Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо діагностики та лікування анемії за умови відсутності змін програми лікування; у випадку зміни лікування – при кожній зміні |
Наявність записів
(КН II.)
(Додатки 2,3) |
Перевірка наявності |
|
| Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо діагностики та лікування мінерально-кісткових порушень; у випадку зміни лікування – при кожній зміні |
Наявність записів
(КН VII.)
(Додатки 2,3) |
Перевірка наявності |
|
| Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо діагностики, лікування та профілактики серцево-судинних ускладнень (артеріальна гіпертензія, порушення обміну ліпідів); у випадку зміни лікування – при кожній зміні |
Наявність записів
(КН VII.)
(Додатки 2,3) |
Перевірка наявності |
|
| Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо призначеної дієти, оцінки харчового статусу пацієнта та заходів з його корекції; у випадку зміни лікування – при кожній зміні |
Наявність записів
(КН VII.)
(Додатки 2,3) |
Перевірка наявності |
|
| Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо оцінки стану судинного доступу; у випадку виявлення порушень - частіше |
Наявність записів
(КН I.)
(Додатки 2,3) |
Перевірка наявності |
|
| Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо режиму проведення ГД, яка включає частоту проведення, тривалість сеансу, тип діалізатору та склад діалізуючого розчину, дозу діалізу |
Наявність записів
(КН II.)
(Додатки 2,3) |
Перевірка наявності |
|
| Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) записів щодо діагностики гепатиту В та С, щеплень проти гепатиту В та лікування (при необхідності) кожні 6 місяців |
Наявність записів
(КН VI.)
(Додатки 2,3) |
Перевірка наявності |
|
| У не менш ніж 90% хворих постійним судинним доступом є нативна артеріо-венозна фістула |
Не менше 90% пацієнтів мають нативну артеріо-венозну фістулу |
Підрахунок |
|
| У 90% хворих eKt/V (доза діалізу) більше 1,2 |
Не менше 90% хворих мають eKt/V (доза діалізу) більше 1,2 (КН І) |
Підрахунок |
|
| Наявність планових теоретичних та практичних програм для всього персоналу, який задіяний у наданні допомоги пацієнтам з ХХН-V методом ГД |
Наявність програм |
Перевірка наявності |
|
Б. Бібліографія
Адаптована клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. [Електронний ресурс] // Київ. – 2010. – Режим доступу : http://www.pharma-center.kiev.ua/view/smd
Клінічні настанови / Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Hemodialysis Adequacy/.
Наказ МОЗ № 65/462 від 30.09.2003р «Про організацію нефрологічної служби»
Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Vascular Access http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/.
NKF-K/DOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR VASCULAR ACCESS: UPDATE 2000 National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access, 2000. Am J Kidney Dis 37:S137-S181, 2001 (suppl 1)
European Best Practice Guidelines for haemodialysis adequacy Nephrol Dial Transplant (2002) 17 [Suppl 7]: 5–6
Dialysis Adequacy (HD) Guidelines (The CARI guidelines). NEPHROLOGY 2005; 10, S61–S80
European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (2004) 19 [Suppl 2]: ii1.
European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (1999) 14 [Suppl 5]: 5.
KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease 2006 http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_anemia.
K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. National Kidney Foundation. \\ Am J Kidney Dis. 2005. V. 45 (suppl 3).-P. S1-S154.
National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease-2004.
Наказ МОЗ України від 30.09.2003 №65/462 "Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю".
Наказ МОЗ України від 3.11.2008 №631 "Про затвердження примірного табелю оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення обласної лікарні".
В. Додатки
Додаток 1. Показання та протипоказання до лікування ГД
Додаток 2. Реєстраційна карта хворого на ХХН або з трансплантованою ниркою (витяг з наказу МОЗ № 65/462 від 30.09.2003р «Про організацію нефрологічної служби»)
Додаток 3. Рекомендації з проведення амбулаторного діалізу (витяг з наказу МОЗ № 65/462 від 30.09.2003р «Про організацію нефрологічної служби»)
Додаток 1
Показання та протипоказання до лікування ГД
Показання до лікування ГД:
За наявності у пацієнта ХХН-V ст. необхідно оцінити позитивний вплив лікування гемодіалізом на стан здоров’я пацієнта і ризики та небезпеку початку замісної ниркової терапії. Однак, лікування гемодіалізом повинно бути розпочато до зниження ШКФ нижче 8 мл/хв/м2. Лікування гемодіалізом може бути розпочато у пацієнтів з ХХН - IV ст. за наявності будь-якого одного з факторів наведених в таблиці 1.
Протипоказання до лікування ГД:
- Незгода хворого.
- Агональний стан.
- Деменція (діагностована психіатром).
- Некурабельний злоякісний процес.
Фактори, що прискорюють початок лікування ГД
| Набряки, що не піддаються корекції діуретиками |
| Набряк легенів |
| Гіперкаліемія |
| Метаболічний ацидоз, який не корегується прийомом гідрокарбонату натрію |
| Гіперфосфатемія |
| Гіпер- або гіпокальциемія |
| Анемія |
| Неврологічні порушення (нейропатія, енцефалопатія) |
| Плеврит або перикардит |
| Порушення функції шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, діарея, гастродуоденіт) |
| Втрата ваги або інші ознаки порушення харчування |
| Гіпертензія, яка вимагає застосування 4-х і більше гіпотензивних препаратів |
Додаток 3
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
№ 65/462 від 30.09.2003р.
Р Е К О М Е Н Д А Ц І Ї
з проведення амбулаторного гемодіалізу
Амбулаторне лікування методом програмного гемодіалізу виконується у відділенні нефрології та діалізу Інституту нефрології АМН України, а також обласного, міського, районного та міжрайонного нефрологічного центрів або в їх відділеннях амбулаторного діалізу;
Переведення хворих на амбулаторне лікування здійснюється за висновком лікуючого лікаря та завідуючого відповідного центру, яке записується в медичну карту амбулаторного хворого, що зберігається у відділенні протягом всього періоду лікування хворого.
В медичну карту амбулаторного хворого вносяться дані анамнезу, об'єктивного статусу, динаміки стану хворого, проведені лікувально-діагностичні процедури, результати лабораторних досліджень, висновки спеціалістів-консультантів, протоколи трансфузії крові та кровозамінників, призначення наркотиків та інші препарати, що потребують обліку.
Дані динамічного спостереження за станом хворого вносяться в таблиці медичної карти амбулаторного хворого:
1.Динаміка клінічних та лабораторних показників
| Перелік показників |
Січ |
Лют |
Бер |
Кв |
Тр |
Чер |
Лип |
Сер |
Вер |
Жов |
Лис |
Гр |
| Гемоглобін |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Гематокрит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Kt/VабоURR |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Кальцій крові |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Фосфор крові |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Альбумін крові |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Холестерин крові * |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Паратгормон крові * |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| АТ додіалізне |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| АТ післядіалізне |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| “Суха вага”, кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Міждіалізне
збільшення ваги |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* визначаються 1 раз на 6 місяців
2.Корекція анемії
|
Січ |
Лют |
Бер |
Кв |
Тр |
Чер |
Лип |
Сер |
Вер |
Жов |
Лис |
Гр |
Назва препарата
еритропоетину |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доза(Од/кг/тиж.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Спосіб введення
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ер.маса (мл/міс).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Назва препарата заліза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доза пр.заліза
мг/тиж. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Спосіб введення
препарата заліза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| % насичення трансферину* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Феритин*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Визначається кожні три місяця
3.Госпіталізації протягом року*
| Причина госпіталізації |
Січ |
Лют |
Бер |
Кв |
Тр |
Чер |
Лип |
Сер |
Вер |
Жов |
Лис |
Гр |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Вказати причину та кількість днів госпіталізації в кожному місяці.
4.Ускладнення діалізного лікування*
|
Січ |
Лют |
Бер |
Кв |
Тр |
Чер |
Лип |
Сер |
Вер |
Жов |
Лис |
Гр |
Синдіалізна
гіпертензія |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Синдіалізна гіпотензія |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Синдіалізна стенокардія |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Синдіалізна аритмія |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Вказується кількість ускладнень за місяць.
5. Серологічні обстеження
| Тип |
Вид обстеження |
Дата |
Результат |
| HBV |
|
|
|
| HCV |
|
|
|
| HIV |
|
|
|
| Сифіліс |
|
|
|
6. Щеплення проти гепатиту В
| Назва препарату |
Доза |
Дата |
|
|
|
На чергову процедуру гемодіалізу хворі поступають минаючи прийомне відділення ЛПЗ та не враховуються як такі, що госпіталізуються в стаціонар.
Для хворих, що працюють та отримують лікування гемодіалізом в амбулаторних умовах у робочий час, видається лікарняний листок на день проведення процедури.
У випадку смерті хворого під час процедури амбулаторного гемодіалізу, тіло відправляється у патологоанатомічне відділення закладу перебування центру.