Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики |
| МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ |
|
НАКАЗ
|
| 02.02.2011 |
N 49 |
| м.Київ |
| Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики |
|
Відповідно до статей 6 та 9 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" та постанови Кабінету Міністрів України від 14.11.2000 №1698 "Про затвердження переліку органів ліцензування"
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити Ліцензійні умови провадження господарської діяльності з медичної практики, що додаються.
2. Департаменту управління та контролю якості медичних послуг (Шпак І. В.) забезпечити:
2.1. Подання цього наказу у встановленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
2.2. Публікацію цього наказу в засобах масової інформації.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Копитова С. М.
4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
Додаток 1
до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики
|
Заява
про видачу ліцензії
|
| (найменування органу, який видав ліцензію) |
| Заявник |
(найменування юридичної особи)
|
(місцезнаходження юридичної особи)
|
(прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи)
|
(прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи - підприємця)
|
(місце проживання фізичної особи - підприємця)
|
(серія, номер паспорта фізичної особи – підприємця, ким і коли виданий)
|
| Номер телефону |
| Організаційно-правова форма суб’єкта господарювання |
| Ідентифікаційний код юридичної особи (ЄДРПОУ) |
| Реєстраційний номер облікової картки платника податків (серія та номер паспорта*) |
|
| Поточний рахунок № |
Прошу видати ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики
Місце провадження діяльності:
________________________________________________________________________________
З порядком отримання ліцензії ознайомлений. Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з медичної практики відповідаю і зобов’язуюсь їх виконувати.
“___” _____________20__ року ________________ ________________
(підпис заявника) (прізвище, ініціали)
М.П.
Дата і номер реєстрації заяви “___” ______ 20__ року №___________
___________________________________________________________
(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище, ініціали) |
_________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків.