ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування препарату
Маркаїн
(Marcain®)
Склад:
Діюча речовина: bupivacaine;
1 мл розчину містить бупівакаїну гідро хлориду моногідрат у перерахунку на бупівакаїну гідро хлорид 5 мг;
допоміжні речовини: натрію хлорид, натрію гідроксид, вода для ін’єкцій.
Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій.
Фармакотерапевтична група. Препарати для місцевої анестезії. Код АТС N01В В 01.
Клінічні характеристики.
Показання.
Інфільтраційна анестезія у випадках, коли необхідно достягти значної тривалості ефекту, наприклад, для усунення після операційного болю.
Тривала провідникова анестезія або епідуральна анестезія у випадках, коли протипоказане додавання адреналіну та небажане застосування сильнодіючих міо релаксантів. Анестезія в акушерстві.
Протипоказання.
Гіпер чутливість до місцевих анестетик ів амідного типу або до інших складових препарату.
Бупівакаїн не слід застосовувати для внутрішньо венної реґіонарної анестезії (блокада Бієра).
Бупівакаїн не слід застосовувати для епідуральної анестезії у пацієнтів з вираженою артеріальною гіпотензією, наприклад, у випадку кардіогенного або гіповолемічного шоку.
Спосіб застосування та дози.
Маркаїн повинен вводитися лише лікарями слід застосовувати лише лікарям з досвідом проведення реґіонарної анестезії або під їхнім наглядом. Слід застосовувати найменші дози, що дозволяють достягти достатнього ступеня анестезії.
Важливо дотримуватися особливої обережності, включаючи ретельну аспірацію, для запобігання випадковим внутрішньо судинним ін’єкціям. При епідуральній анестезії слід ввести тестову дозу 3-5 мл Маркаїну з адреналіном, оскільки внутрішньо судинна ін’єкція адреналіну швидко призводить до відображається прискорення частоти серцебиття. Протягом 5 хв після введення тестової дози слід підтримувати вербальний контакт з пацієнтом та проводити моніторинг періодичні перевірки частоти серцебиття. Крім того, необхідно провести аспірацію перед введенням загальної дози, яку слід вводити повільно, зі швидкістю 25-50 мг/хв., поетапно, підтримуючи постійний контакт з пацієнтом. При виникненні симптомів інтоксикації ведення препарату слід негайно припинити.
Нижче наводяться рекомендовані дози. Дозування слід коригувати залежно від ступеня блокади та загального стану пацієнта.
Для інфільтраційної анестезії слід вводити 5-30 мл Маркаїну по 5 мг/мл (25-150 мг бупівакаїну гідро хлориду).
Для міжреберної блокади слід вводити по 2-3 мл Маркаїну по 5 мг/мл (10-15 мг бупівакаїну гідро хлориду) на один нерв до загальної кількості 10 нервів.
Для блокад великих нервів (наприклад, епідуральної, сакральної та анестезії плечового сплетіння) слід вводити 15-30 мл Маркаїну по 5 мг/мл (75-150 мг бупівакаїну гідро хлориду).
Для акушерської анестезії (наприклад, епідуральної анестезії та каудальної анестезії при піхвових пологах або вакуум-екстракції) слід вводити 6-10 мл Маркаїну по 5 мг/мл
(30-50 мг бупівакаїну гідро хлориду). Наведені дози є початковими, введення яких за потреби можна повторювати кожні дві-три години.
Для епідуральної блокади (при проведенні кесаревого розтину) слід вводити 15-30 мл Маркаїну по 5 мг/мл (75-150 мг бупівакаїну гідро хлориду).
У випадку застосування комбінації з опіоїдними засобами дозу бупівакаїну слід знизити.
Протягом періоду введення інфузії слід вести регулярні спостереження за артеріальним тиском, частотою серцебиття та можливими симптомами інтоксикації у пацієнта. За наявності ознак токсичного ефекту інфузію слід негайно припинити.
Максимальні рекомендовані дози
Максимальна рекомендована доза, що застосовується протягом одного й того ж випадку, розраховується за нормою 2 мг/кг маси тіла, для дорослих максимальна доза становить 150 мг протягом 4 год.
Маркаїн по 5 мг/мл: 30 мл (150 мг бупівакаїну гідро хлориду)
Максимальна рекомендована доза на добу становить 400 мг. Загальну дозу слід коригувати залежно від віку пацієнта, статури та інших значущих обставин.
Побічні реакції.
Небажані ефекти спричинені самим препаратом може бути важко відрізнити від фізіологічних ефектів блокади нервів (наприклад, зниження артеріального тиску, брадикардія), явищ, спричинених безпосередньо голковою пункцією (наприклад, ушкодження нервів), явищ, непрямою причиною яких стала голкова пункція (наприклад, епідуральний абсцес).
Дуже поширені (> 1/10)
|
Загальні: нудота
Серцево-судинні: гіпотензія
|
Поширені (1/10 – 1/100)
|
Серцево-судинні: брадикардія, гіпертензія
ЦНС: парестезія, запаморочення
ШКТ: блювання
Сечостатева система: затримка сечі
|
Непоширені
(1/100 -1/1000)
|
ЦНС: симптоми токсичності з боку ЦНС (судоми, навколоротова парестезія, оніміння язика, гіперакузія, порушення зору, втрата свідомості, тремор, запаморочення, дзвін у вухах, дизартрія) |
Рідкі (< 1/1000)
|
Загальні: алергічні реакції, в найтяжчих випадках – анафілактичний шок
ЦНС: невропатія, ушкодження периферичних нервів, арахноїдит
Очі: двоїння в очах
Серцево-судинні: зупинка серця, серцеві аритмії
Дихальні шляхи: пригнічення дихання |
Передозування.
Симптоми:
Системні токсичні реакції стосуються центральної нервової системи та серцево-судинної системи. Такі реакції можуть бути спричинені високою концентрацією місцевого анестетика в крові, що зумовлена випадковою внутрішносудинною ін’єкцією, передозуванням або незвичайно швидкою абсорбцією з сильно васкуляризованих тканин.
Симптоми з боку ЦНС схожі для всіх місцевих анестетик ів амідного типу, тоді як серцеві симптоми відрізняються для різних препаратів, як кількісно, так і якісно.
Випадкові внутрішньо судинні ін’єкції місцевих анестетик ів можуть спричинити негайні (від кількох секунд до кількох хвилин) системні токсичні реакції. У випадку передозування системна токсичність проявляється пізніше (через 15-60 хвилин після ін’єкції) через повільніше збільшення концентрації місцевого анестетика в крові.
Токсичність з боку ЦНС розвивається поступово, із збільшенням тяжкості симптомів та реакцій. Перші симптоми зазвичай проявляються як легке запаморочення, навколоротова парестезія, оніміння язика, гіперакузія, дзвін у вухах та порушення зору. Ускладнення артикуляці, судомні рухи м’язів або тремор є більш серйозними симптомами, які передують генералізованим судомами. Ці ознаки не слід трактувати як невротичну поведінку. Після цього може спостерігатися втрата свідомості та великий епілептичний напад, що тривають від кількох секунд до кількох хвилин. Під час судором швидко розвиваються киснева недостатність та гіперкапнія (підвищ енний вміст СО2 у крові) через підвищену м’язову активність та недостатній газообмін в легенях. В тяжких випадках також може розвинутися апное. Ацидоз посилює токсичні ефекти місцевих анестетик ів.
Одужання залежить від метаболізму місцевого анестетика та його розповсюдження за межі центральної нервової системи. Це відбувається швидко, за виключенням випадків, коли були введені дуже великі кількості лікарського засобу.
Серцево-судинні ефекти зазвичай становлять більш серйозну загрозу. Цим ефектам зазичай передують ознаки токсичності з боку центральної нервової системи, які, однак, можуть маскуватися загальною анестезією або глибокою седацією, що досягається за допомогою таких препаратів які бензодіазепіни або барбітурати. Як наслідок високих системних концентрацій місцевих анестетик ів можуть розвинутися зниження артеріального тиску, брадикардія, артимія та навіть зупинка серця. Серцево-судинні токсичні ефекти часто пов’язані з пригніченням системи провідності серця та міокарду, що призводить до зменшення серцевого викиду, гіпотензії, AV блокади, брадикардії та іноді – вентрикулярних аритмій, включаючи вентрикулярну тахікардію, вентрикулярну фібриляцію та зупинку серця. Цим станам часто передують ознаки тяжкої токсичності з боку ЦНС, наприклад у формі конвульсій, проте в рідких випадках зупинка серця наставала без попередніх ефектів з боку ЦНС. Після дуже швидкої внутрішньо венної болюсної ін’єкції в коронарних судинах може досягатися така висока концентрація бупівакаїну в крові, що вплив на систему кровообігу настає самостійно або до виникнення ефектів з боку ЦНС. Враховуючи цей механізм, пригнічення міокарду може розвинутися навіть як перший симптом інтоксикації.
Лікування:
При виникненні ознак гострої системної токсичності застосування місцевих анестетик ів слід негайно припинити. Лікування має бути спрямовано на підтримання належної вентиляції легенів, оксигенації та кровообігу. Завжди слід давати кисень та, за потреби, проводити штучну вентиляцію легенів. Якщо судоми не припиняються спонтанно через 15-20 секунд, пацієнту слід ввести внутрішньо венно 1-3 мг/кг тіопентону натрію, щоб покращити вентиляцію легенів, або ввести внутрішньо венно 0,1 мг/кг діазепаму (цей засіб діє значно повільніше). Тривалі судоми загрожують диханню пацієнта та оксигенації. Ін’єкція міо релаксантів (наприклад, суксаметонію 1мг/кг) створює більш сприятливі умови для забезпечення вентиляції легенів пацієнта та оксигенації, проте потребує досвіду проведення трахеальної інтубації та ШВЛ.
При зниженні артеріального тиску/брадикардії слід ввести вазопресорні засоби (наприклад, ефедрин 5-10 мг внутрішньо венно, через 2-3 хвилини введення можна повторити).
У випадку зупинки кровообігу слід негайно розпочати пневмокарді альні реанімаційні заходи. Важливо підтримувати належн оксигенацію дихання та кровообіг одночасно з корекцією ацидозу.
При зупинці серця можуть знадобитися тривалі реанімаційні заходи.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
У випадку парацерві кальної блокади існує підвищений ризик виникнення у плода таких реакцій, як брадикардія/тахікардія, отже, слід ретельно стежити за серцевим ритмом плода.
Бупівакаїн проникає у грудне молоко, проте ризик впливу на дитину є малоймовірним при застосуванні терапевтичних доз.
Діти.
У дітей Маркаїн при таких показаннях не застосовується.
Особливості застосування.
Перед початком лікування необхідно провести пробу на індивідуальну чутливість.
Процедури із застосуванням реґіонарних або місцевих анестетик ів, за виключенням найпростіших, завжди слід проводити за наявності обладнання, необхідного для проведення реанімаційних заходів. Слід встановити внутрішньо венні катетери ще до початку введення місцевого анестетика при проведенні великих блокад.
Існують повідомлення про зупинку серця та смерть при застосуванні бупівакаїну для епідуральної анестезії або блокади периферичних нервів. У деяких випадках реанімація була ускладнена або неможлива, незважаючи на адекватну терапію.
Великі блокади периферичних нервів можуть потребувати застосування великих об’ємів місцевого анестетика на сильно васкуляризованих ділянках, часто поблизу великих судин. У таких випадках існує підвищений ризик внутрішньо судинної ін’єкції та/або системної абсорбції, що може призвести до високих концентрацій у плазмі.
Як і всі місцеві анестетики, при застосуванні високих доз бупівакаїн може спричинити гострі токсичні ефекти з боку центральної нервової та серцево-судинної систем. Це особливо стосується випадкового внутрішньо судинного введення.
Деякі методики реґіонарної анестезії можуть бути пов’язані з тяжкими побічними реакціями, як зазначено нижче:
епідуральна анестезія може спричинити пригнічення серцево-судинної функції, особливо у випадках супутньої гіповолемії. Слід дотримуватися обережності при застосуванні препарату у пацієнтів з порушенням серцево-судинної функції.
в поодиноких випадках ретробульбарні ін’єкції можуть досягати черепного субарахноїдального простору та спричиняти, наприклад, тимчасову сліпоту, серцево-судинну недостатність, апное та судоми. Ці симптоми слід негайно лікувати.
ретро- та навколобульбарні ін’єкції місцевих анестетик ів можуть становити певний ризик розвитку стійкої дисфункції очних м’язів.
Основними причинами є травматичне ураження нервів та/або місцеві токсичні ефекти введеного місцевого анестетика на м’язи та нерви. З цієї причини слід обирати найнижчу ефективну дозу.
Випадкові інтраваскулярні введення в область шиї та голови можуть викликати церебральні симптоми навіть у низьких дозах.
Слід дотримуватися обережності за наявності у пацієнтів AV блокади ІІ або ІІІ ступеня, оскільки місцеві анестетики можуть знизити провідність міокарда. Пацієнти похилого віку, пацієнти з тяжкими захворюваннями печінки та тяжким порушенням функції нирок або пацієнти у поганому загальному стані також потребують особливої уваги.
Пацієнти, яких лікують анти аритмічними лікарськими засобами III класу (наприклад, аміодароном), мають перебувати під ретельним наглядом. Крім того, слід враховувати необхідність ЕКГ моніторингу у таких пацієнтів, оскільки кардіологічні ефекти бупівакаїну та анти аритмічних лікарських засобів ІІІ класу можуть бути адитивними.
Епідуральна анестезія може призвести до зниження артеріального тиску та брадикардії. Цей ризик можна зменшити шляхом внутрішньо венного введення кристалоїдного або колоїдного розчину. Зниження артеріального тиску слід коригувати негайно, наприклад, шляхом внутрішньо венного введення ефедрину 5-10 мг, яке за потреби повторюють.
Парацерві кальна блокада може іноді спричиняти брадикардію/тахікардію у плода, отже слід ретельно стежити за серцевим ритмом плода.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні авто транспортом або работі з іншими механізмами.
Залежно від дози та способу застосування бупівакаїн може справляти тимчасовий ефект на рухи та координацію.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Слід дотримуватися обережності при застосуванні бупівакаїну разом з лікарськими засобами, що за структурою подібні до місцевих анестетик ів, наприклад анти аритмічні засоби класу ІВ, оскільки їхні токсичні ефекти є адитивними.
Специфічні дослідження взаємодій між місцевими анестетиками та анти аритмічними засобами класу ІІІ (наприклад, аміодароном) не проводилися, проте у такому випадку рекомендується дотримуватися обережності.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.
Маркаїн містить бупівакаїн – місцевий анестетик тривалої дії амідного типу. Бупівакаїн зворотньо блокує провідність імпульсів нервовими волокнами, пригнічуючи транспорт іонів натрію через нервові мембрани. Подібні ефекти також можуть спостерігатися на збуджувальних мембранах мозку та міокарда.
Найбільш значимою властивістю бупівакаїну є довга тривалість його ефекту. Різниця між тривалістю ефекту бупівакаїну в комбінації з адреналіном та без нього є відносно невеликою. Бупівакаїн особливо придатний для проведення тривалої епідуральної блокади. Нижчі концентрації менше впливають на волокна рухових нервів та меншу тривалість ефекту, а також можуть бути придатними для тривалого знеболення, наприклад, під час пологів або в після операційному періоді.
Фармакокінетика.
Швидкість абсорбції залежить від дози, шляху введення та перфузії на ділянці введення. Міжреберні блокади призводять до найвищих концентрацій у плазмі (4 мг/л після введення дози 400 мг) завдяки швидкій абсорбції, тоді як підшкірні ін’єкції в ділянку живота призводять до найнижчих концентрацій у плазмі. У дітей швидка абсорбція та високі концентрації у плазмі спостерігаються у випадках каудальної блокади (приблизно 1,0-1,5 мг/л після введення дози 3 мг/кг).
Бупівакаїн демонструє повну та двофазну абсорбцію з епідурального простору, періоди напів виведення становлять приблизно 7 хв та 6 год. Повільна абсорбція є фактором, що обмежує швидкість виведення бупівакаїну та пояснює, чому період напів виведення є більшим після епідурального застосування, ніж після внутрішньо венного введення.
Об’єм розподілення бупівакаїну у рівноважному стані становить приблизно 73 л, коефіцієнт печінкової екстракції – приблизно 0,40, загальний плазмовий кліренс становить 0,58 л/хв., а період напів виведення – 2,7 год.
Період напів виведення у новонароджених є до 8 год довшим, ніж у дорослих. У дітей старше 3 місяців період напів виведення є таким же, як у дорослих.
Зв’язування з білками плазми становить приблизно 96%, зв’язування переважно відбувається з α1-глікопротеїном. Після значного хірургічного втручання рівень цього білка може підвищитися та дати більшу загальну плазмову концентрацію бупівакаїну. Проте концентрація незв’язаного бупівакаїну залишається незмінною. Це пояснює, чому плазмові концентрації, які перевищують токсичні рівні, можуть добре переноситися.
Бупівакаїн майже повністю метаболізується в печінці, переважно шляхом ароматичного гідроксилювання до 4-гідроксибупівакаїну та N-де алкілування до РРХ, причому обидва ці шляхи є опосередковані цитохромом Р 450 3А 4. Таким чином, кліренс залежить від печінкової перфузії та активності метаболізуючого ферменту.
Бупівакаїн проходить через плацентарний бар’єр. Концентрація вільного бупівакаїну є однаковою у матері та плода. Проте загальна плазмова концентрація є нижчою у плода, який має нижчий ступінь зв’язування з білками.
Фармацевтичні характеристики.
Основні фізико-хімічні властивості: прозорий, безбарвний розчин.
Несумісність. Алкалізація може спричинити осад, оскільки бупівакаїн мало розчинний при рН вище 6,5.
Термін придатності. 3 роки.
Умови зберігання. Зберігати в місцях недоступних для дітей при температурі не вище 250С. Не заморажувати.
Упаковка. По 20 мл у флаконі. По 5 флаконів у картонній коробці.
Категорія відпуску. За рецептом.
Виробник. Ресіфарм Монтс, Франція/Recipharm Monts, France
Місцезнаходження. 18, Ру де Монтбазон, ФР-37260, Франція/ Источник
18, Rue de Montbazon, F-37260, France