ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування препарату

ЕСТРАМОН 50

(ESTRAMON^® 50)

Склад:

діюча речовина: естрадіол;

1 пластир розміром 20 см² з середньою швидкістю вивільнення естрадіолу 50 мкг на добу містить естрадіолу  4 мг;

допоміжні речовини: d-a-токоферолу концентрат, сополімер акрилатний,  підкладка Pegoterat.

Лікарська форма. Пластир трансдермальний.                       

Фармакотерапевтична група. Гормони статевих залоз і препарати, які застосовують при патології статевої сфери. Код АТС G03C A03.

Клінічні характеристики.

Показання.

Замісна гормональна терапія (ЗГТ) при пери- та постменопаузальному дефіциті естрогенів у жінок. Профілактика постменопаузального остеопорозу у жінок не пізніше ніж через 5 років після настання менопаузи.

Протипоказання.

Підвищена чутливість до естрадіолу або до будь-якого з компонентів препарату. Діагностований або прогнозований рак молочної залози; діагностована або прогнозована естрогензалежна злоякісна пухлина (особливо карцинома ендометрія); патологічна вагінальна  кровотеча нез’ясованого генезу; нелікована гіперплазія ендометрія; наявність в анамнезі ідіопатичної жовтяниці або тромбоемболічних захворювань вен (особливо тромбоз глибоких вен, легенева емболія); активні або тромбоемболічні захворювання артерій (особливо стенокардія, інфаркт міокарда); тяжкі захворювання печінки (синдроми Дубіна-Джонсона, Ротора); порфірія; пухлини печінки у даний час або в анамнезі (доброякісні або злоякісні).

Спосіб застосування та дози.

Лікування слід розпочинати з призначення найменшої ефективної дози.

Рекомендується застосовувати 1 пластир з інтервалом у  3-4 дні (у середньому 2 рази на тиждень). Якщо після 3 місяців застосування пластиру симптоми дефіциту естрогенів не усуваються, дозу можна підвищити, але максимальна доза не має перевищувати 100 мкг на добу.

Розпочати застосування пластиру Естрамон 50 можна у будь-який час, але пацієнткам, які  переходять з циклічної терапії, слід розпочати застосування препарату на наступний день після закінчення попередньої схеми лікування.

Для профілактики постменопаузального остеопорозу у жінок  пластир застосовують у дозі 50 мкг на добу (1 пластир з інтервалом у  3-4 дні).

Досвід застосування пластиру Естрамон 50 у жінок після 65 років обмежений.

Спосіб застосування

1. Безпосередньо перед застосуванням необхідно відкрити пакетик, розрізавши його ближче до краю, дістати пластир, не пошкоджуючи його.

2. Пластир слід обережно згинати вздовж перфорації вгору і вниз, поки більша частина захисної плівки не відокремиться вздовж перфорованої смуги від клейкої поверхні пластиру. Ця частина захисної плівки знімається за один з отриманих кінчиків.

3. Відкриту клейку поверхню пластиру накласти на здорову чисту, суху ділянку шкіри зовнішньої поверхні стегна.

4. Вільну частину пластиру  злегка підняти так, щоб видалити залишок захисної плівки і закріпити пластир повністю.

5. Після повної фіксації пластиру його необхідно притиснути рукою протягом 10 сек.

Пластир не можна застосовувати у ділянці молочних залоз. При використанні кожного нового пластиру необхідно міняти місце аплікації. Безпосередньо перед аплікацією ділянку шкіри слід знежирити, вона не має бути ушкодженою чи з подразненнями. Не слід кріпити пластир на такі ділянки, де при сидінні він може зсунутись. Після фіксації пластиру слід переконатися, що він добре закріпився, особливо з країв. Якщо пластир не тримається, його слід притиснути сильніше для міцного закріплення.

Якщо пластир прикріплений правильно, пацієнтка може приймати ванну або душ, як зазвичай. Проте він може відклеюватися від шкіри при контакті з дуже гарячою водою або в сауні. Слід захищати пластир від прямих сонячних променів.

Якщо пластир відклеївся частково або повністю завчасно (раніше, ніж за 3-4 дні), слід наклеїти новий пластир. Якщо чергове застосування пластиру було пропущено, новий пластир слід наклеїти якомога скоріше.

Тривалість лікування

Тривалість та схеми лікування визначаються лікарем індивідуально. Пластир застосовують у вигляді моно- або комбінованої терапії.

При  циклічному застосуванні через 3 тижні лікування слід робити 1 тиждень перерви.

Жінкам після гістеректомії або у разі, коли симптоми дефіциту естрогенів інтенсивно рецидивують протягом вільного від лікування періоду, можна призначати безперервне нециклічне лікування.

Жінкам з інтактною маткою терапію естрогенами слід доповнювати регулярним застосуванням гестагенів для зниження ризику розвитку гіперплазії ендометрія. Гестагени слід застосовувати протягом останніх 12-14 днів кожного 28-денного курсу терапії естрадіолом.

Побічні реакції.

Небажані  ефекти класифіковані за частотою проявів: дуже поширені  (≥ 1/10),  поширені  (≥ 1/100, < 1/10), непоширені  (≥ 1/1000, < 1/100), рідко поширені  (≥ 1/10000,  < 1/1000), дуже рідко поширені (< 1/10000), невідомі (частота не може бути оцінена через відсутність даних).

Реакції у місці застосування (такі як почервоніння та свербіж), головний біль, відчуття напруженості у молочних залозах та біль у грудях, а також болісні відчуття протягом місячних та скарги з приводу менструального циклу – найпоширеніші побічні явища при застосуванні препарату.

Порушення з боку імунної системи: дуже рідко поширені – кропив’янка, анафілактоїдні реакції, підвищена чутливість (включаючи анафілактичні реакції та ангіоедему).

Порушення метаболізму та харчування: непоширені – гіперхолестеринемія, збільшення маси тіла; дуже рідко поширені – зміна толерантності до вуглеводів.

Психічні порушення: поширені  – депресія; непоширені – тривожність; дуже рідко поширені – загострення епілепсії.

Порушення з боку нервової системи: дуже поширені – головний біль; поширені – нервозність, сонливість, безсоння, зміни настрою, роздратованість, припливи; непоширені – мігрень, запаморочення; рідко поширені – парестезії; дуже рідко поширені – хорея.

Порушення з боку  органів зору:  непоширені – порушення зору, відчуття сухості в очах; дуже рідко поширені – непереносимість контактних лінз.

Порушення з боку серцево-судинної системи: непоширені – артеріальна гіпертензія, тахікардія, втрата свідомості; рідко поширені – венозна тромбоемболія, відчуття тяжкості у ногах.

Порушення з боку травного тракту та гепатобіліарної системи: поширені – нудота, диспепсія, метеоризм, діарея, біль у животі, підвищення апетиту; непоширені – блювання, запор, підвищення рівня ферментів печінки; рідко поширені – зміна печінкових функцій та порушення відтоку жовчі (утворення каменів у жовчному міхурі).

Порушення з боку шкіри та підшкірної клітковини: дуже поширені – реакції у місці застосування, включаючи подразнення шкіри, еритема; поширені – акне, висипи на шкірі, сухість шкіри, свербіж; непоширені – зміна кольору шкіри; рідко поширені – алопеція; дуже рідко поширені – некроз шкіри, поява зайвого волосся, мультиформна еритема, вузлувата еритема і геморагічний висип,  хлоазма або меланоз.

Порушення з боку кістково-м’язової системи та сполучної тканини:  непоширені – артралгія, спазми м’язів; рідко поширені – міастенія.

Респіраторні порушення: непоширені – біль у горлі.

Порушення з боку сечовидільної системи: непоширені – дизурія, інфекційні захворювання сечовидільних шляхів.

Порушення з боку репродуктивної системи та молочних залоз:  дуже поширені – відчуття напруженості та біль у молочних залозах; непоширені – збільшення молочних залоз, спазми матки, гіперплазія ендометрія, вагінальні виділення (білі), посилення секреції з шийки матки, новоутворення шийки матки, патології матки, маткові/вагінальні кровотечі, включаючи кровомазання, біль у тазовій ділянці, патології ендометрія, вульвовагініти, вагінальний кандидоз, сухість піхви, рак молочних залоз, кіста яєчника, фіброкістозні захворювання молочних залоз, кіста у молочних залозах, відхилення від норми показників цитологічного мазка, опущення матки; рідко поширені –  лейоміома матки, утворення кіст поза трубами, ендоцервікальні поліпи, галакторея.

Загальні порушення: поширені – біль, дорсалгія, астенія, периферичні набряки, зміна ваги; непоширені – нездужання; рідко поширені – зміна лібідо, алергічні реакції.

Передозування.

При такому способі застосування передозування естрадіолу малоймовірне. Воно може спричинити нудоту та блювання, а також у деяких жінок може виникнути кровотеча відміни.

Специфічного антидоту не існує. Пластир слід зняти. Лікування симптоматичне.

Застосування у  період вагітності або годування груддю.

Застосування препарату у період вагітності або годування груддю протипоказане.

Діти. Препарат не застосовують дітям.

Особливості застосування.

Замісну гормональну терапію слід розпочинати лише для лікування таких постменопаузальних симптомів, які негативно впливають на якість життя. Щонайменше один раз на рік слід проводити ретельну оцінку  співвідношення користі і ризику терапії перед початком або продовженням застосування пластиру Естрамон 50.

Реакції у місці застосування

При місцевому застосуванні пластиру дуже рідко можливе виникнення тяжких анафілактичних реакцій та ангіоневротичного набряку. Можливі реакції з боку шкіри (кропив’янка, свербіж, набряк губів, язика, гортані, обличчя, кінцівок), дихальних шляхів (ускладнення дихання) або травного тракту (біль у животі, блювання). При виникненні ангіоедеми застосування пластиру слід припинити.

Естрогени здатні посилювати та загострювати симптоми ангіоневротичного набряку, зокрема у жінок зі спадковою схильністю до нього.

У разі наявності або загострення будь-якого із зазначених нижче захворювань або факторів ризику рекомендується особливий нагляд за пацієнтками.

Венозна тромбоемболія

Результати досліджень із застосуванням стандартних доз естрогенів при монотерапії або у комбінації з прогестагенами дають підстави зробити припущення щодо зростання відносного ризику розвитку венозної тромбоемболії (ВТЕ), тобто тромбозу глибоких вен або емболії легеневої артерії. Унаслідок цього, проводячи консультацію при призначенні ЗГТ жінкам з фактором ризику розвитку ВТЕ, слід  ретельно зважити співвідношення ризику і користі лікування.

До загальновизнаних факторів ризику розвитку ВТЕ належать: особистий анамнез, сімейний анамнез (випадок ВТЕ у близького родича у відносно ранньому віці може свідчити про генетичну схильність) і ожиріння тяжкого ступеня. Ризик виникнення ВТЕ також зростає з віком. Питання про можливу роль варикозного розширення вен у розвитку ВТЕ залишається суперечливим.

Ризик виникнення ВТЕ може тимчасово зростати при тривалій іммобілізації, після серйозної планової чи посттравматичної операції або тяжкої травми. Питання про тимчасове припинення застосування пластиру Естрамон 50 варто вирішувати залежно від характеру обставин і тривалості іммобілізації.

Артеріальна тромбоемболія

Результати клінічних досліджень із застосуванням комбінації кон’югованих естрогенів та медроксипрогестерону ацетату (МПА) у безперервному режимі вказують на можливе зростання ризику розвитку коронарної хвороби серця протягом 1-го року їх застосування. При продовженні лікування не відзначалося ніяких переваг щодо серцево-судинної системи. Результати досліджень показали потенційне зниження частоти коронарної хвороби серця у жінок віком 50-59 років, яким призначалася монотерапія естрогенами, при відсутності загальних переваг у популяції. Іншим негативним наслідком, що був виявлений, є зростання ризику інсульту на 30-40 % при монотерапії естрогенами або застосуванні їх у комбінації з МПА. Невідомо, чи стосуються ці наслідки також застосування інших препаратів для ЗГТ або інших способів застосування, відмінних від перорального.

Рак ендометрія

Тривала монотерапія стандартними дозами естрогенів збільшує ризик розвитку гіперплазії або раку ендометрія. При застосуванні пластиру Естрамон 50 не було виявлено значної стимуляції ендометрія завдяки низькій дозі естрадіолу у препараті. Проте клінічний нагляд за жінками у постменопаузі, які отримують терапію естрогенами, є важливим (наприклад, визначення товщини ендометрія за допомогою трансвагінального УЗД 1 раз на рік). В усіх випадках наявності недіагностованої персистуючої або рецидивуючої патологічної вагінальної кровотечі з метою виключення злоякісного стану слід застосовувати адекватні діагностичні заходи, у тому числі біопсію ендометрія за показаннями.

Рак молочної залози

Було показано зростання ризику розвитку раку молочної залози у жінок, які застосовували стандартні дози естрогенів при монотерапії або у комбінації з прогестагенами протягом багатьох років. Ці факти можуть бути пов'язані з більш ранньою діагностикою, стимулюючою дією на попередньо існуючі пухлини або поєднанням обох факторів.

Відносний ризик збільшується із тривалістю лікування та може бути нижчим або, можливо, незмінним про монотерапії естрогенами.

Зростання ризику виявлення раку молочної залози спостерігається, наприклад, із затримкою початку природної менопаузи, вживанням алкогольних напоїв або ожирінням.

Через кілька років після ЗГТ підвищення ризику нівелюється.

Відзначається, що пухлини, виявлені у жінок, які застосовують або недавно застосовували ЗГТ, характеризуються вищим ступенем диференціації, ніж пухлини, виявлені у жінок, які не застосовували ЗГТ. Дані щодо поширення виявленої пухлини за межі молочної залози непереконливі.

ЗГТ підвищує щільність знімків при мамографічних дослідженнях, що може у деяких випадках негативно впливати на діагностику раку молочної залози.  

Вплив низької дози естрогену, що міститься у пластирі Естрамон 50, на ризик розвитку раку молочної залози ще не досліджений.

Рак яєчників

Виявлено дещо підвищений ризик розвитку раку яєчників у жінок, які отримували замісну терапію естрогенами протягом тривалого часу (більше 10 років), тоді як метааналіз  досліджень не виявив жодного підвищеного ризику для жінок, які отримують замісну терапію естрогенами. Зважаючи на це, вплив замісної терапії на розвиток раку яєчників не з’ясований.

Вплив низької дози естрогену, що міститься у пластирі Естрамон 50, на ризик розвитку раку яєчників ще не досліджений.

Пухлини печінки

Після застосування гормональних препаратів, у тому числі естрогенів, у поодиноких випадках спостерігався розвиток доброякісних, а ще рідше – злоякісних пухлин печінки. В окремих випадках ці пухлини спричиняли внутрішньочеревні кровотечі, що ставили під загрозу життя. При болю у верхній частині живота, збільшенні печінки або ознаках внутрішньочеревної кровотечі при диференційній діагностиці слід врахувати ймовірність наявності пухлини печінки.

Жовчокам'яна хвороба

Відомо, що естрогени збільшують літогенність жовчі. Деякі жінки схильні до захворювань жовчного міхура під час лікування естрогенами.

Деменція

Не доведено, що прийом гормонів може збільшувати ризик розвитку деменції, якщо лікування розпочато у жінок віком 65 років і старше. Ризик може бути зменшений, якщо розпочати лікування у ранньому менопаузальному періоді. Невідомо, чи стосуються ці факти також інших препаратів для ЗГТ.  

Інші стани

Причини для негайного припинення терапії.

Терапію слід негайно припинити у разі виявлення будь-якого з протипоказань, а також у разі виникнення зазначених нижче станів та захворювань:

• мігренеподібний або частий і незвично сильний головний біль, що з’являється вперше, чи інші симптоми, що, можливо, є продромальними ознаками оклюзії судин головного мозку;

• рецидив холестатичної жовтяниці або холестатичного свербежу, що вперше спостерігався у період  вагітності або попереднього застосування статевих стероїдів;

• симптоми тромботичних порушень або підозра на їх виникнення.

При підозрі на наявність пролактиноми перед початком лікування слід виключити ймовірність такого захворювання.

Лейоміоми та фіброми матки можуть збільшуватись у розмірах під впливом естрогенів. У такому випадку лікування слід припинити.

Рекомендується припинити лікування, якщо під час терапії спостерігався рецидив ендометріозу.

У місці застосування пластиру може спостерігатися персистуюче подразнення шкіри (наприклад, персистуюча еритема або свербіж).

Загального зв’язку між застосуванням ЗГТ і розвитком клінічної  артеріальної гіпертензії не було встановлено. Повідомлялося про незначне підвищення артеріального тиску у жінок, які приймають стандартні дози естрогенів при монотерапії або у комбінації з прогестагенами, клінічно значущі випадки підвищення тиску спостерігалися рідко.

Статеві гормони можуть погано метаболізуватися у пацієнток із порушеннями функції печінки. Хоча при трансдермальному застосуванні гормонів не спостерігається ефекту першого проходження через печінку,  таким пацієнткам естрогени слід застосовувати з обережністю.

Наявна інформація не свідчить про підвищення ризику цукрового діабету при застосуванні естрадіолу. Більш того, трансдермальне застосування естрогену може бути найкращим  шляхом для жінок, хворих на  цукровий діабет ІІ типу, тобто інсулінонезалежний. Призначати  Естрамон 50 жінкам, хворим на  цукровий діабет ІІ типу та з додатковими факторами ризику (такими як паління, порушення згортання крові) слід з обережністю; пацієнтки мають регулярно обстежуватися під час його застосування.

У деяких випадках може спостерігатися хлоазма, особливо у жінок із хлоазмою вагітних в анамнезі. При застосуванні пластиру Естрамон 50 жінкам, схильним до виникнення хлоазми, слід уникати перебування на сонці чи ультрафіолетового опромінювання.

Було встановлено, що при застосуванні стандартних доз естрогенів при монотерапії або у комбінації з прогестагенами можуть виникати або загострюватися перелічені нижче стани і захворювання. Хоча не можна  впевнено стверджувати, що ці зміни пов'язані із терапією, слід уважно стежити за пацієнтками, в яких виявлені епілепсія, доброякісні захворювання молочних залоз, астма, мігрень, порфірія, отосклероз, системний червоний вовчак, мала хорея.

Медичне обстеження/консультація

Перед початком або поновленням застосування препарату Естрамон 50 слід докладно вивчити анамнез пацієнтки і провести фізикальне обстеження, беручи до уваги протипоказання (розділ «Протипоказання») і застереження (розділ «Особливості застосування»), і періодично повторювати подібні обстеження. Частота і характер обстежень повинні ґрунтуватися на існуючих нормах медичної практики з урахуванням індивідуальних особливостей кожної пацієнтки. Обстеженню підлягають, як правило, тазові органи, включаючи стандартне цитологічне дослідження шийки матки, обстеження черевної порожнини, молочних залоз, вимірювання артеріального тиску.

Здатність впливати на швидкість  реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.

Невідома.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види  взаємодій.

Рівень метаболічного перетворення естрогенів може зростати при одночасному прийомі засобів, що активують ферменти системи цитохрому Р450. До таких активних речовин належать протисудомні препарати (наприклад, фенобарбітал, фенітоїн, карбамазепін) та антибактеріальні препарати (такі як рифампіцин, рифабутин, невірапін та   ефавіренц).

Хоча ритонавір та нелфінавір належать до потужних інгібіторів, вони набувають властивостей активаторів ферментів при одночасному застосуванні зі стероїдними гормонами.

Рослинні лікарські засоби, що містять звіробій продірявлений (Hypericum perforatum), також підвищують показники метаболічного перетворення естрогенів.

Підвищений метаболізм може призвести до зниження ефективності гормону та зміни характеристик маткової кровотечі.

При трансдермальному застосуванні естрадіолу ефект першого проходження через печінку усувається, отже, рівень гормону в організмі у присутності активаторів ферментів змінюється менш істотно, ніж при пероральному прийомі.

Інгібітори CYP 3А4, такі як еритроміцин, кларитроміцин, кетоконазол, ітраконазол, ритонавір та грейпфрутовий сік можуть підвищувати концентрацію естрогенів у плазмі крові, що може викликати побічні дії.

Естрогени посилюють терапевтичний вплив та побічні явища при прийомі іміпраміну.

При одночасному застосуванні з циклоспорином можливе підвищення концентрації циклоспорину, креатиніну та трансаміназ у плазмі крові.

Естрогени можуть впливати на переносимість глюкози та терапевтичну відповідь на інсулін, що потребує  коригування дози протидіабетичних препаратів або інсуліну.

Естрогени можуть знижувати ефект антигіпертензивних препаратів та антикоагулянтів.

Надмірне вживання алкоголю у період застосування замісної гормональної терапії може призводити до підвищення рівнів естрадіолу у кровотоці.

Прийом статевих стероїдів може впливати на результати лабораторних досліджень, у тому числі на біохімічні параметри функції печінки, щитовидної залози, надниркових залоз та нирок, рівень транспортних білків, таких як глобулін, що зв’язує кортикостероїди і фракції ліпідів/ліпопротеїнів, параметри вуглеводного обміну, а також параметри коагуляції і фібринолізу.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка

Трансдермальна система містить естрадіол, хімічно та біологічно ідентичний тому, що виробляється в організмі людини. Дія естрадіолу на рівні рецепторів значно сильніша, ніж дія його метаболітів (естрону та естріолу). Після менопаузи більшість ендогенних естрогенів продукуються шляхом перетворення андростендіону, що секретується корою надниркових залоз, в естрон у периферичних тканинах. Тому естрон та його сульфатна кон’югована форма є превалюючими естрогенами у кровотоці жінок у постменопаузі.

Зменшення продукції естрогенів яєчниками, що спостерігається після менопаузи або оофоректомії, призводить до пришвидшення втрати та резорбції кісткової тканини. Резорбція кісткової тканини відбувається швидше, ніж її формування, особливо у перші роки після менопаузи, коли відбувається найбільша втрата кісткової маси. У деяких жінок такі зміни врешті-решт призводять до зменшення кісткової маси, остеопорозу та збільшення ризику переломів. Переломи хребців є найбільш розповсюдженим видом асоційованих з остеопорозом переломів у жінок у постменопаузі. Жінки у постменопаузі, у яких концентрація естрадіолу у сироватці крові не піддається визначенню (< 5 пг/мл) та з високим рівнем глобулінів, що зв’язують статеві стероїди, належать до групи підвищеного ризику переломів стегнових кісток та хребців. Постменопаузальна терапія естрогенами швидко нормалізує резорбцію та формування кісткової тканини, що призводить до відновлення кісткового балансу. Захист є ефективним упродовж лікування.

Фармакокінетика. Застосування естрадіолу у вигляді трансдермальної системи забезпечує тривале і рівномірне надходження  його в організм. Концентрацію естрадіолу у плазмі крові можна контролювати, запобігаючи передозуванню. Після прикріплення пластиру Естрамон 50 естрадіол добре всмоктується через непошкоджену шкіру, що забезпечує його стійкий рівень у кровотоці упродовж лікування. Розрахована середня добова швидкість вивільнення естрадіолу становить 50 мкг на добу. На відміну від лікарських форм для перорального прийому, трансдермальне застосування естрадіолу дозволяє запобігти його інтенсивному метаболізму під час першого проходження через печінку.  При постійному застосуванні пластиру Естрамон 50 середня концентрація естрадіолу у плазмі крові становить близько 34 пг/мл, максимальна концентрація – близько 48 пг/мл. Після зняття пластиру вміст естрадіолу повертається до початкового рівня протягом 12-24 годин.

Естрадіол метаболізується у печінці з утворенням естрону і його кон’югатів. Співвідношення концентрацій естрадіол/естрон у плазмі крові при застосуванні пластиру коливається у межах   0,2-0,5 : 1, що відповідає фізіологічному відношенню. Естрадіол частково зв’язується з білками плазми крові.

Естрадіол та його метаболіти в основному виводяться з сечею у вигляді глюкуронідів або сульфатів, а також частково – із жовчю. Середній час напіввиведення становить близько 2-3 годин.  

При багаторазовому  застосуванні  накопичення естрадіолу та естрону у плазмі  крові не спостерігалося.

Фармацевтичні характеристики.

Основні фізико-хімічні властивості: еліпсоїдний матовий безбарвний пластир на безбарвній захисній плівці.

Термін придатності. 3 роки.

Умови зберігання.

Зберігати при температурі не вище 25 °С.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка.

По 1 пластиру у пакетику; по 6 пакетиків  у картонній коробці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник.

Гексал АГ, Німеччина.

Місцезнаходження. Источник

Індустріштрассе, 25, 83607 Хольцкірхен, Німеччина.