ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування препарату

ПУЛЬМІКОРТ

 (PULMICORT^®)

Склад:

діюча речовина: будесонід;

1 мл суспензії містить 0,25 мг або 0,5 мг будесоніду;

допоміжні речовини: натрію хлорид, натрію цитрат,  динатрію едетат, полісорбат 80, кислота лимонна безводна, вода очищена.

Лікарська форма. Суспензія для розпилення.

Фармакотерапевтична група.

Засоби, що застосовуються  при обструктивних захворюваннях дихальних шляхів.

Код ATC R03B A02.

Клінічні характеристики.

Показання.

Бронхіальна астма.

Протипоказання.

Гіперчутливість до будесоніду або до будь-якого іншого інгредієнта препарату. Дитячий вік до 6 місяців.

Спосіб застосування та дози.

Дозування Пульмікорту є індивідуальним.

Якщо добова  доза не перевищує 1 мг, всю дозу можна застосовувати одноразово.

Якщо потребуються вищі добові дози, дозу слід розділити на два прийоми на добу.

У дітей найвищу дозу (2 мг на добу) слід застосовувати лише при тяжкій формі астми і протягом обмеженого періоду часу.

Початкова доза має становити:

Діти старше 6 місяців: 0,25-0,5 мг на добу. За необхідності  дозу можна підвищити до

1 мг на добу.

Дорослі: 1-2 мг на добу.

Для підтримуючого лікування:

Діти старше 6 місяців:  0,25-2 мг на добу.

Дорослі: 0,5-4 мг на добу. У дуже тяжких випадках дозу можна підвищити ще більше.

Таблиця дозування

Доза (мг)	Об’єм препарату Пульмікорт, суспензія для розпилення
	0,25 мг/мл	0,5 мг/мл
0,25	1 мл*	-
0,5	2 мл	-
0,75	3 мл	-
1	4 мл	2 мл
1,5	-	3 мл
2	-	4 мл

* слід довести до 2 мл за допомогою 0,9 % сольового розчину або розчину для аерозолю (Пульмікорт,  суспензію для розпилення, можна змішувати з розчином натрію хлориду 9 мг/мл (0,9 %) та/або з розчинами для аерозолів, що містять тербуталін, сальбутамол, фенотерол, ацетилцистеїн,  натрію  кромоглікат або іпратропіуму бромід. Суміш слід використати протягом 30 хв).

Після застосування одноразової дози ефект слід очікувати через кілька годин.

Повний терапевтичний ефект досягається лише через  декілька тижнів лікування.

Лікування препаратом Пульмікорт є профілактичним, без проявів ефектів при гострих порушеннях.

У пацієнтів, для яких бажано підвищити терапевтичний ефект, як правило, надається перевага препарату Пульмікорт у збільшеній дозі замість комбінованого лікування кортикостероїдами для перорального застосування, що пов’язано з меншим ризиком виникнення системних побічних ефектів.

Підтримуюча доза має бути якомога нижчою.

Пацієнти, які застосовують пероральні стероїди

На початку переходу з пероральних стероїдів пацієнт має бути у відносно стабільному стані. Протягом 10 днів застосовують високу дозу Пульмікорту у комбінації з дозою перорального стероїду, яку застосовували раніше. Після цього пероральну дозу слід поступово зменшувати до найменшого можливого рівня, наприклад на 2,5 мг преднізолону або еквівалента на місяць. Часто застосування перорального стероїду можна повністю припинити.

Оскільки будесонід у вигляді суспензії для розпилення потрапляє в легені шляхом вдихання, важливо, щоб пацієнт повільно та рівномірно вдихав через насадку небулайзера.

Досвіду лікування пацієнтів з порушеннями печінкової та ниркової функції не існує. Оскільки будесонід виводиться, головним чином, шляхом печінкового метаболізму, можна очікувати посиленого впливу препарату  у пацієнтів з тяжким цирозом печінки.

Дітям,  які не можуть вдихати через насадку, можна застосовувати дихальну маску.

Вказівки щодо правильного застосування Пульмікорту, суспензії для розпилення, за допомогою небулайзера

Пульмікорт, суспензію для розпилення, вдихають за допомогою струменевого небулайзера з насадкою або відповідною дихальною маскою.

Не слід застосовувати ультразвукові розпилювачі, оскільки вони забезпечують пацієнтові дуже низьку дозу будесоніду.

Небулайзер та компресор (пропелент) слід налагодити таким чином, щоб більшість крапель рідини, що вони забезпечують, знаходилися у межах 3 - 5 мкм.

Дослідження in vitro продемонстрували, що небулайзери типу Pari Inhalierboy, Pari Master та Ailos забезпечують співвідносні дози будесоніду.

Кількість будесоніду, що доставляється пацієнту, варіюється у межах 11 - 22 % від дози, що застосовується в небулайзері та залежить від таких факторів:

– час розпилення;

– об’єм наповнення;

– технічні характеристики компресора (пропелента) та небулайзера;

– об’єм повітря, що вдихає пацієнт;

– застосування дихальної маски або насадки.

Швидкість потоку повітря, що проходить через небулайзер, також має значення. Щоб отримати максимальну можливу дозу будесоніду, швидкість потоку повинна становити  

5-8 л/хв. Об’єм наповнення має бути 2-4 мл.

Доступна доза для маленьких дітей збільшується до максимальної шляхом застосування дихальної маски, що щільно прилягає до обличчя.

Перед тим, як відкрити  упаковку з разовою дозою, необхідно ретельно струсити її.

Якщо було використано лише 1 мл, залишок не є стерильним.

Монодозові упаковки слід зберігати у вертикальному положенні, щоб захистити суспензію від осідання.

На упаковках для дозувань 0,25 та 0,5 мг/мл є лінія, що вказує на 1 мл, коли монодозові упаковки тримають догори дном.

Камеру небулайзера необхідно очищати після кожного використання. Камеру і насадку або дихальну маску промивають теплою проточною водою і застосовують м’якодіючий миючий засіб.

Камеру промивають і висушують шляхом приєднання до компресора або повітроприймача.

Див. також інструкції виробника небулайзера.

Побічні реакції.

Побічні ефекти  місцевого  характеру можна очікувати приблизно у 10 % пацієнтів, які застосовували препарат.

		Побічні ефекти
Поширені (> 1/100)	Дихальні шляхи	Кандидозна інфекція ротоглотки, легке подразнення горла, кашель, захриплість
Поодинокі  (< 1/1000)	Загальні ЦНС Шкіра Дихальні шляхи	Ангіоневротичний набряк, анафілактична реакція. Нервозність, занепокоєння, депресія, порушення поведінки. Кропив’янка, висипання, дерматит, синці. Бронхоспазм.

У зв’язку з ризиком кандидозних інфекцій ротоглотки пацієнт повинен полоскати рот водою після кожного застосування дози.

У поодиноких випадках можуть проявлятися ознаки або симптоми системного глюкокортикоїдного ефекту, включаючи гіпофункцію надниркових залоз.

У деяких випадках, коли застосовувалася дихальна маска, повідомлялося про подразнення шкіри обличчя. Для запобігання цьому після застосування маски слід умиватися.

Передозування.

Гостре передозування Пульмікорту, суспензії для розпилення, навіть при застосуванні високих доз, не може спричинити загрози для життя. При тривалому застосуванні високих доз можуть виникнути такі системні ефекти глюкокортикостероїдів, як гіперкортицизм та пригнічення функції надниркових залоз.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність

Дані, одержані під час приблизно 2000 вагітностей, не виявили будь-якого підвищеного ризику порушень розвитку, які були б результатом лікування будесонідом. Дослідження на тваринах продемонстрували, що глюкокортикостероїди можуть спричиняти порушення розвитку, проте ці дані не вважаються значущими для людей при застосуванні рекомендованих дозувань.

Під час вагітності слід намагатися застосовувати найменшу ефективну дозу будесоніду,  враховуючи при цьому ризик погіршення перебігу астми.

Період годування груддю

Будесонід проникає у грудне молоко. Однак при застосуванні терапевтичних доз Пульмікорту з дозованого аерозольного інгалятора (pMDI) не очікується впливу на дитину.  Можливість застосування Пульмікорту в період годування груддю слід розглядати лише в тому випадку, коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для дитини.

Діти.

Пульмікорт застосовують дітям старше 6 місяців.

Особливості застосування.

При застосуванні інгаляційних стероїдів пацієнтам слід промивати ротову порожнину водою після кожного введення дози, що зумовлено ризиком інфікування ротової частини глотки грибковою мікрофлорою.

Слід уникати супутнього лікування кетоконазолом, ітраконазолом або іншими потужними інгібіторами CYP3A4. Якщо це неможливо, інтервал між застосуванням цих лікарських засобів має бути якомога більше.

Особливої уваги потребують пацієнти, які переходять з пероральних стероїдів, оскільки у них протягом тривалого часу може зберігатися ризик недостатності функції надниркових залоз. До групи ризику також можуть належати пацієнти, які потребували невідкладної терапії високими дозами кортикостероїдів або тривалого лікування найвищими рекомендованими дозами інгаляційних кортикостероїдів. У таких пацієнтів при сильному стресі можуть проявлятися ознаки та симптоми надниркової залозної недостатності. У період стресу або планових хірургічних втручань у таких пацієнтів слід враховувати можливість застосування додаткових системних кортикостероїдів.

Під час переходу з терапії пероральними стероїдами на Пульмікорт пацієнти можуть відчувати такі симптоми,  як біль у м’язах та суглобах. У таких випадках може бути потрібне тимчасове підвищення дози перорального стероїду. У поодиноких випадках можливі такі симптоми, як стомленість, головний біль, нудота, блювання, які вказують  на системну недостатність глюкокортикостероїдів.

Заміна терапії системними стероїдами на Пульмікорт іноді призводить до проявів алергії, таких як  риніт та екзема, які раніше купірувалися препаратами системної дії.

У дітей, які одержують довготривале лікування кортикостероїдами,  рекомендований регулярний моніторинг росту, незалежно від форми застосовування препарату. Користь від терапії кортикостероїдами слід розглядати порівняно з можливим ризиком пригнічення росту.

Як і у випадках з іншими видами інгаляційної терапії, безпосередньо після застосування дози може виникнути парадоксальний бронхоспазм. Якщо виникають тяжкі реакції, слід зробити переоцінку лікування та, за необхідності, розпочати альтернативну терапію.

Пацієнтів слід повідомити про необхідність звернутися до лікаря, якщо ефект лікування буде зазвичай знижуватися, оскільки повторні інгаляції для усунення тяжких нападів бронхіальної астми не повинні відкладати початок іншої важливої терапії. У випадку гострого погіршення результатів терапію слід доповнити курсом пероральних стероїдів нетривалої дії.

Знижена печінкова функція може мати вплив на здатність виводити будесонід.

У дітей старше 3 років при дозах до 400 мкг на добу системних ефектів не спостерігалося. У межах 400-800 мкг на добу можуть виникати біохімічні ознаки системного ефекту. При добових дозах, що перевищують 800 мкг, такі ознаки є поширеними.

Сама астма, як і інгаляційні кортикостероїди, може сповільнювати ріст. Проте дослідження дітей, яких лікували будесонідом тривалий час (до 13 років), показали, що пацієнти досягають очікуваного росту дорослих.

Інгаляційна терапія будесонідом ефективна у запобіганні спричиненої фізичними зусиллями астми.

При застосуванні будь-якого інгаляційного кортикостероїду можуть виникати системні ефекти, особливо при призначенні високих доз протягом тривалого періоду часу. Ймовірність виникнення таких ефектів значно менша при застосуванні інгаляційних кортикостероїдів, ніж пероральних. Можливі побічні ефекти включають пригнічення функції надниркових залоз, затримку росту у дітей, зниження мінеральної щільності кісток, катаракту і глаукому. Тому дозу інгаляційних кортикостероїдів слід титрувати до найменшої  ефективної  дози.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з  іншими механізмами.

Пульмікорт не впливає на здатність керувати автотранспортом та працювати з точними механізмами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Клінічно значущих випадків взаємодії Пульмікорту з протиастматичними препаратами невідомо.

Кетоконазол 200 мг, який застосовували один раз на добу, підвищував концентрацію перорального будесоніду в плазмі (3 мг як одноразова доза) у середньому в 6 разів при їх одночасному застосуванні. При застосуванні кетоконазолу через 12 годин після будесоніду концентрація підвищувалася в середньому у 3 рази. Інформація про таку взаємодію відсутня стосовно інгаляційного будесоніду, проте і в цьому випадку очікуються суттєво підвищені рівні в плазмі. Оскільки дані, які б дозволили наводити рекомендації щодо дозування, відсутні, комбінації цих препаратів слід уникати. Якщо це неможливо, інтервал між застосуванням кетоконазолу та будесоніду повинен бути якомога більший. Слід також враховувати можливість зниження дози будесоніду. Інші сильнодіючі інгібітори CYP3A4, такі як ітраконазол, також призводять до суттєвого підвищення рівня будесоніду в плазмі.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Будесонід є глюкокортикостероїдом із сильною місцевою протизапальною дією.

Спорідненість будесоніду  з глюкокортикостероїдними рецепторами  приблизно у 15 разів  більша, ніж у преднізолону.

Протизапальна дія зумовлює зменшення бронхіальної обструкції як на ранньому, так і на пізньому етапі алергічної реакції. Будесонід знижує активність гістаміну та метахоліну.

У дослідженнях продемонстровано, що чим раніше розпочато лікування будесонідом після початку захворювання на астму, тим кращою очікується функція легень.

У дослідженнях за участю здорових добровольців при застосуванні препарату Пульмікорт  спостерігався дозозалежний вплив на рівень кортизолу у плазмі крові і сечі. Препарат Пульмікорт при застосуванні у рекомендованих дозах значно менше впливає на функцію надниркових  залоз, ніж преднізон у дозі 10 мг, що підтверджено аналізами на АКТГ.

Фармакокінетика.

Абсорбція

Після інгаляційного застосування  будесонід швидко абсорбується. Максимальна концентрація у плазмі досягається в межах 60 хв після початку розпилення та становить приблизно 4 нмоль/л після застосування дози 2 мг. У дорослих легеневий розподіл будесоніду, що застосовується через небулайзер, становить приблизно 15 % від номінальної дози. Системна доступність після застосування через струменевий небулайзер також становить приблизно 15 % від номінальної дози, невелика частина  цієї кількості зумовлена всмоктуванням препарату, що був проковтнутий.

Розподіл та метаболізм

Зв’язування з протеїнами плазми становить приблизно 90 %.

Об’єм розподілу становить приблизно 3 л/кг.

Будесонід піддається значному (≈ 90 %) метаболізму першого проходження у печінці до метаболітів з низькою глюкокортикостероїдною активністю. Глюкокортикостероїдна активність основних метаболітів, 6β-гідроксибудесоніду та 16α-гідроксипреднізолону, становить менше 1% від активності будесоніду.

Виведення

Будесонід виводиться шляхом метаболізму, який зумовлений, головним чином, ензимом CYP3A4. Метаболіти виводяться із сечею у незміненій або кон’югованій формі.

У сечі виявляються лише незначні кількості незміненого будесоніду. Фармакокінетичні показники будесоніду є пропорційними дозі при клінічно значущих  дозах.

Діти

У дітей віком 4-6 років, які страждають на  бронхіальну астму, максимальна концентрація у плазмі досягається в межах 20 хв після початку розпилення та становить приблизно

2,4 нмоль/л після прийому дози 1 мг. У пацієнтів, які страждають на бронхіальну астму, віком 4-6 років легеневий розподіл будесоніду, що застосовується через небулайзер становить 6 %  від номінальної дози, а системна доступність будесоніду після інгаляції через струменевий небулайзер (Pari LC Jet Plus з компресором Pari Master) становить приблизно

6 % від номінальної дози. У дітей віком 4-6 років, які страждають на бронхіальну астму, системний кліренс будесоніду становить приблизно 0,5 л/хв. Діти  (на 1 кг маси тіла) мають кліренс, що приблизно на 50 % перевищує кліренс у дорослих. У дітей, які страждають на бронхіальну астму, кінцевий період напіввиведення будесоніду після інгаляції становить приблизно 2 години. Приблизно такий же він  і у здорових людей.

Максимальна концентрація та площа під кривою «концентрація-час» після застосування одноразової дози 1 мг будесоніду шляхом розпилення у дітей віком 4-6 років є порівнянними з цими показниками у здорових дорослих  добровольців, які одержували будесонід у такій же дозі через таку ж систему розпилення.

Фармакокінетика будесоніду у пацієнтів з недостатністю ниркової функції невідома.

Вплив будесоніду може бути підвищений у пацієнтів із захворюванням печінки.

Фармацевтичні характеристики.

Основні фізико-хімічні властивості: легко ресуспендована суспензія  білого або майже білого кольору в  контейнерах з поліетилену, що містять разову дозу.

Термін придатності. 2 роки.

Умови зберігання.

Зберігати при температурі нижче 30 °С.

Зберігати в недоступному для дітей місці.  

Відкритий контейнер слід використати протягом 12 годин.

Після розкриття конверта,  контейнери, що в ньому містяться, слід використати  протягом

3 місяців.

Зберігати нерозкриті контейнери в конверті для захисту від світла.

Упаковка.

По  2 мл препарату в контейнері, по  5 контейнерів  у конверті; по  4 конверти  у  картонній коробці.

Категорія відпуску.

За рецептом.

Виробник.

АстраЗенека АБ, Швеція/AstraZeneca AB, Sweden.

Місцезнаходження. Источник

Кварнбергагатан 12, SE-151 85 Содертал’є, Швеція / Kvarnbergagatan 12, SE-151 85 Sodertalje,  Sweden.