ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування препарату
ЗЕМПЛАР
(ZEMPLAR)
Cклад:
діюча речовина: парикальцитол;
1 мл розчину містить 5 мкг парикальцитолу;
допоміжні речовини: етанол 96 %, пропіленгліколь, вода для ін'єкцій.
Лікарська форма. Розчин для ін'єкцій.
Фармакотерапевтична група. Інші паратиреоїдні засоби.
Код АТС H05BX02.
Клінічні характеристики.
Показання.
Профілактика та лікування вторинного гіперпаратиреозу при хронічній нирковій недостатності у хворих, що потребують гемодіалізу.
Протипоказання.
Спосіб застосування та дози.
Земплар у формі розчину для ін'єкцій, як правило, вводять через катетер для гемодіалізу. Якщо у пацієнта відсутній гемодіалізний катетер препарат необхідно вводити внутрішньовенно ін’єкційно повільно, протягом не менше ніж 30 с, щоб знизити до мінімуму біль при введенні.
Дорослі
Початкова доза
Підбір початкової дози парикальцитолу. Максимальна безпечна доза, що вводилася в клінічних дослідженнях, становила 40 мкг.
Підбір початкової дози, враховуючи вихідний рівень інтактного паратиреоїдного гормону (іПТГ). У пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю (хронічне захворювання нирок 5 стадії) для вимірювання рівня біологічно активного ПТГ використовують метод вимірювання ПТГ другого покоління (інтактний ПТГ (іПТГ)). Початкову дозу розраховують за формулою, наведеною нижче, та вводять внутрішньовенно болюсно не частіше ніж через день у будь який час протягом діалізу:
Початкова доза (мкг) = вихідний рівень іПТГ (пг/мл)/80.
У разі неможливості використання наведеної формули (за відсутності вихідного рівню іПТГ), у якості альтернативного методу, можливо розраховувати початкову дозу за масою тіла. В такому разі рекомендована початкова доза парикальцитолу становить 0,04 – 0,1 мкг/кг (2,8 – 7 мкг).
Титрування дози
Дотепер допустимі рівні ПТГ у пацієнтів з термінальною нирковою недостатністю, які знаходяться на діалізі, не повинні перевищувати верхню межу норми (ВМН) у пацієнтів без уремії більше ніж в 1,5-3 рази (150-300 пг/мл для іПТГ). Для досягнення необхідних фізіологічних рівнів необхідне ретельне спостереження за рівнем ПТГ та індивідуальне титрування (підбір) дози.
Під час періоду титрування дози необхідно частіше контролювати рівень кальцію (з корекцією при гіпоальбумінемії) та фосфору у плазмі крові. При підвищенні скорегованого рівня кальцію, стійкому підвищенні концентрації фосфору або стійкому підвищенні добутку скорегованого Са × Р більше ніж 75 мг/дл необхідно корегувати дозу препарату або зробити перерву у лікуванні до нормалізації цих показників. Для визначення підвищенного рівня кальцію та фосфору слід користуватися прийнятими в країні рекомендаціями. Потім терапію парикальцитолом необхідно поновити в меншій дозі. Якщо пацієнт отримує препарат на основі кальцію, що зв’язує фосфати, доцільно знизити його дозу, тимчасово відмінити або замінити на препарат, який не містить кальцію. При зменшенні рівнів ПТГ у відповідь на терапію може знадобитися зниження дози парикальцитолу. Таким чином, поступове підвищення дози препарату повинно бути індивідуальним.
Якщо задовільна реакція не спостерігається, доза Земплару може бути збільшена на 2 – 4 мкг кожні 2 – 4 тижні. При зменшенні рівня іПТГ <150 пг/мл протягом будь-якого періоду дозу препарату необхідно знизити.
Рекомендована схема титрування дози
| Рівень іПТГ |
Доза парикальцитолу |
| Без змін або збільшується |
збільшити на 2 – 4 мкг |
| Знизився на < 30 % |
збільшити на 2 – 4 мкг |
| Знизився на > 30 %, але < 60 % |
не змінювати дозу |
| Знизився на > 60 % |
знизити на 2 – 4 мкг |
| < 150 пг/мл |
знизити на 2 – 4 мкг |
| В 1,5-3 рази вище ВМН (150-300 пг/мл) |
Не змінювати дозу |
Препарати для парентерального застосування перевіряються візуально на предмет наявності частинок та зміни кольору перед введенням.
Невикористані залишки розчину слід знищити.
Пацієнти літнього віку
У плацебо-контрольованому дослідженні ІІІ фази із 40 пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, які отримували парикальцитол, 10 пацієнтів були віком 65 років або старше. У зазначеному дослідженні не спостерігалось ніякої різниці щодо ефективності та безпеки застосування препарату між пацієнтами 65 років або старше та молодшими пацієнтами.
Печінкова недостатність
Концентрація незв’язаного парикальцитолу у пацієнтів з легкою та помірною печінковою недостатністю не відрізняється від концентрації у здорових людей і корегування дози не є необхідним для цієї категорії пацієнтів. Не вивчалося застосування препарату у пацієнтів з тяжкою печінкової недостатностю.
Побічні реакції.
Побічні реакції у клінічних дослідженнях .
290 пацієнтів отримували Земплар у клінічних дослідженнях 2-4 фази із плацебо та активним контролем. Найчастіша побічна реакція, асоційована із Земпларом, - гіперкальціємія – 4,1 % пацієнтів. Розвиток гіперкальціємії залежить від ступеня надмірної супресії ПТГ та може бути мінімізований завдяки ретельному титруванню дози. Побічні реакції, які, пов’язані з парикальцитолом, відображені у таблиці згідно класифікації за системами органів (MedDRA System Organ Class) та за частотою: дуже часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, <1/10), нечасто (≥ 1/1000, <1/100), рідко (≥ 1/10000, <1/1000), дуже рідко (<1/10000), невідомо (частота не може бути встановлена за доступними даними).
| Системи органів |
Побічні реакції |
Частота |
| Інфекції та інвазії |
Пневмонія, грип, інфекція верхніх дихальних шляхів, назофарингит |
Нечасто |
| Доброякісні, злоякісні та неуточнені новоутворення (включаючи кісти та поліпи) |
Рак молочної залози |
Нечасто |
| З боку крові та лімфатичної системи |
Анемія |
Нечасто |
| Ендокринні порушення |
Гіпопаратиреоз |
Нечасто |
| Порушення метаболізму та харчування |
Гіперкальціємія |
Часто |
| Гіпокальціємія, гіперфосфатемія, зниження апетиту |
Нечасто |
| Неврологічні розлади |
Дисгевзія, головний біль |
Часто |
| Цереброваскулярні ускладнення, синкопе, міоклонії, запаморочення, гіпоестезія, парестезія |
Нечасто |
| Психічні розлади |
Делірій, психоз, збудження, безсоння, нервозність, неспокій |
Нечасто |
| З боку органів зору |
Кон’юнктивіт |
Нечасто |
| Серцеві порушення |
Зупинка серця, трепетіння передсердь, відчуття серцебиття* |
Нечасто |
| Судинні розлади |
Артеріальна гіпотензія, артеріальна гіпертензія |
Нечасто |
| З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння |
Набряк легень, диспное, ортопное, кашель |
Нечасто |
| З боку шлунково-кишкового тракту |
Шлунково-кишкова кровотеча*, діарея, запор |
Часто |
| Інтестинальна ішемія, ректальна кровотеча, блювання, дискомфорт у животі, сухість у роті |
Нечасто |
| З боку шкіри і підшкірної клітковини |
Алопеція, сверблячі висипання, свербіж, відчуття печіння шкіри, пухирці |
Нечасто |
| З боку опорно-рухової системи та сполучної тканини |
Артралгія, міалгія, скутість суглобів, посмикування м’язів |
Нечасто |
| Розлади репродуктивної системи та молочних залоз |
Еректильна дисфункція, біль у грудях |
Нечасто |
| Загальні розлади та стан місця введення |
Гарячка, озноб*, біль у місці введення |
Часто |
| Порушення ходи, набряк, астенія, нездужання, слабкість, погіршення стану |
Нечасто |
| Дослідження |
Підвищення рівня аспартатамінотрансферази, відхилення лабораторних показників від норми, зниження маси тіла |
Нечасто |
| * відчуття серцебиття, шлунково-кишкова кровотеча та озноб – побічні реакції (причинний зв’язок не встановлювався дослідником), що зустрічалися частіше у групі плацебо |
Побічні реакції інших клінічних дослідженнях та під час постмаркетингового застосування
Інфекції та інвазії: сепсис, вагінальна інфекція.
З боку крові та лімфатичної системи: лімфаденопатія.
З боку імунної системи: гіперчутливість, ангіоневротичний набряк, набряк гортані.
Ендокринні порушення: гіперпаратиреоз.
З боку обміну речовин, метаболізму: гіперкаліємія.
Неврологічні порушення: відсутність реакції на стимули.
З боку органів зору: глаукома, гіперемія очей.
З боку органів слуху та вестибулярного апарату: дискомфорт вуха.
Серцеві порушення: аритмія.
З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: дихання з хрипом.
З боку шлунково-кишкового тракту: дисфагія, гастрит, нудота.
З боку шкіри і підшкірної клітковини: гірсутизм, нічна пітливість, висипання, кропив’янка.
Загальні розлади та стан місця введення: дискомфорт у грудях, біль у грудях, набряк, погане самопочуття, екстравазати у місці введення, периферичний набряк, біль, спрага.
Дослідження: подовження часу кровотечі, нерегулярне серцебиття.
Передозування.
Передозування парикальцитолом може спричинити гіперкальціємію, гіперкальціурію, гіперфосфатемію та надмірну супресію ПТГ (див. розділ «Особливості застосування»).
Парикальцитол незначно виводиться при діалізі. Лікування пацієнтів з клінічно значущою гіперкальціємією включає негайне зниження дози або переривання лікування парикальцитолом та включає дієту зі зниженим вмістом кальцію, відмову від добавок, що містять кальцій, мобілізацію пацієнта, увагу до порушення балансу рідини та електролітів, оцінку електрокардіографічних порушень (критично для пацієнтів, що отримують препарати наперстянки) та гемодіаліз або перитонеальний діаліз проти безкальцієвого діалізату (як попередження).
Після повернення рівня кальцію у сироватці крові до нормальних меж можна відновити прийом парикальцитолу, починаючи з низької дози. Якщо зберігається стійке та значне підвищення рівня кальцію в сироватці крові, слід розглянути інші терапевтичні альтернативи, що включають фосфати та кортикостероїди, індукований діурез.
Земплар розчин для ін'єкцій містить 30% пропіленгліколю в якості допоміжної речовини. Повідомлялося про поодинокі випадки пригнічення центральної нервової системи, гемолізу і лактат ацидозу, що були розцінені як токсичний ефект, пов'язаний з введенням пропіленгліколю у високих дозах. Хоча такі токсичні ефекти і не очікуються при введенні Земплару, оскільки пропіленгліколь виводиться під час діалізу, слід мати на увазі ризик токсичного ефекту в разі передозування.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Відсутні відповідні дані щодо застосування парикальцитолу у період вагітності. Тому Земплар не слід застосовувати у період вагітності, за виключенням випадків, коли користь від застосування для жінки перевищує ризик для плоду.
Дослідження на тваринах свідчать про те, що парикальцитол та його метаболіти виділяються у молоко матері. Але невідомо, чи виділяється парикальцитол у грудне молоко людини. При необхідності застосування Земплару, необхідно утримуватися від грудного вигодовування.
Діти.
Безпека та ефективність застосування препарату Земплар у дітей не встановлені. Тому Земплар не застосовують у педіатричній практиці.
Особливості застосування.
Гостре передозування парикальцитолом може спричинити гіперкальціємію та потребувати особливої уваги. Під час корекції дози необхідно ретельно контролювати рівень кальцію та фосфору у плазмі крові. Якщо розвивається клінічно значуща гіперкальціємія, дозу препарату необхідно знизити або зробити перерву в лікуванні. Пацієнти, які знаходяться на постійному введенні парикальцитолу, відносяться до групи ризику щодо розвитку гіперкальціємії, підвищення Са × Р та розвитку метастатичного кальцинозу. Хронічна гіперкальціємія може призвести до генералізованого судинного кальцинозу та кальцинозу м’яких тканин.
При клінічних проявах гіперкальціємії необхідно негайно зменшити дозу або зробити перерву в лікуванні парикальцитолом, призначити дієту з низьким вмістом кальцію, виключаючт домішки, що містять кальцій. Пацієнту рекомендовано вести більш рухливий спосіб життя. Також слід звертати увагу на порушення водно-електролітного балансу, патологічні зміни на електрокардіограмі (особливо важливо для пацієнтів, які приймають препарати наперстянки) та проводити гемодіаліз або перитонеальний діаліз на діалізаті, що не містить кальцію. Необхідно часто контролювати рівень кальцію у плазмі крові, доки не буде впевненості, що ці показники нормалізувались.
При зниженні рівнів ПТГ нижче норми може розвинутись адинамічна хвороба кісток.
Лабораторні дослідження
Необхідно частіше проводити лабораторні дослідження впродовж періоду корегування дози та перед встановленням дози. Після встановлення дози необхідно контролювати рівень кальцію та фосфору у плазмі крові щонайменше 1 раз на місяць. Рівень ПТГ у плазмі або сироватці крові рекомендовано контролювати 1 раз на 3 місяці (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.
Вплив Земплару на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами, не вивчався.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Згідно з даними досліджень in vitro парикальцитол не інгібує виділення препаратів, які метаболізуться ізоферментами цитохрому Р450 CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 або CYP3A (дослідження проводилось при концентрації парикальцитолу до 50 нМ (21 нг/мл), що приблизно у 20 разів вище, ніж найвища протестована доза), та не підвищує виділення препаратів, які метаболізуються під дією ізоферментів CYP2B6, CYP2C9 або CYP3A (у концентраціях парикальцитолу до 50 нМ спостерігалось підвищення індукції менше ніж у 2 рази, тоді як позитивним вважається підвищення індукції у 6 -19 разів).
Необхідно з обережністю призначати парикальцитол одночасно з кетоконазолом та іншими потужними інгібіторами Р450 3А. Також див. розділ «Особливості застосування».
Водночас з парікальцитолом не слід приймати препарати фосфору або медикаменти, що містять вітамін D, оскільки існує підвищений ризик розвитку гіперкальціємії та добутку Са х Р.
Одночасний прийом препаратів, що містять кальцій у високих дозах або тіазидних діуретиків з парикальцитолом може підвищувати ризик розвитку кальцинозу.
Не слід приймати препарати, що містять магній (наприклад антациди), одночасно з препаратами вітаміну D через ризик розвитку гіпермагніємії.
Одночасно з препаратами, що містять вітамін D не слід довготривало приймати препарати, що містять алюміній (наприклад, антациди, препарати, що зв’язують фосфор), через ризик підвищення рівня алюмінію в крові та можливість токсичного впливу алюмінію на кістки.
Дигіталісна токсичність посилюється гіперкальціємією незалежно від її походження, тому необхідно з обережністю призначати препаратами наперстянки разом з парикальцитол.
Взаємодія парикальцитолу у формі розчину для ін’єкцій з іншими лікарськими засобами спеціально не досліджувалась.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.
Парикальцитол – синтетичний аналог біологічно активного вітаміну D (кальцитріол). У доклінічних дослідженнях та дослідженнях in vitro парикальцитол виявив біологічну дію шляхом взаємодії з рецепторами вітаміну D, що призводить до селективної активації вітамін D-відповіді. Вітамін D та парикальцитол знижують рівень ПТГ за рахунок пригнічення його синтезу та секреції. На ранніх стадіях хронічної хвороби нирок спостерігається зниження рівня кальцитріолу [1,25 (ОН) D3]. Вторинний гіперпаратиреоз характеризується підвищенням рівня ПТГ, що пов’язано з неадекватним рівнем активного вітамін D-гормону. Вітамін D синтезується в шкірі як вітамін D, а також потрапляє в організм із їжею у формі вітаміну D2 або вітаміну D3. Обидві форми вітаміну D2 та D3 послідовно гідроксилюються в печінці та нирках та перетворюються на активну форму, котра взаємодіє з рецепторами вітаміну D.
Кальцитріол [1,25(ОН)2 D3] – ендогенний гормон, який активує рецептори вітаміну D в паращитовидних залозах, кишечнику, нирках та кістковій тканині (завдяки чому він підтримує функцію паращитовидних залоз, гомеостаз кальцію та фосфору), а також у багатьох інших тканинах, включаючи простату, ендотелій та імунні клітини. Активація рецепторів необхідна для нормального утворення та підтримання кісткової тканини. При захворюванні нирок пригнічується активація вітаміну D, що призводить до підвищення рівня ПТГ, розвитку вторинного гіперпаратиреозу та порушень гомеостазу кальцію та фосфору. Зниження рівня кальцитріолу та, як результат, підвищення активності ПТГ часто передує змінам рівня кальцію та фосфору в плазмі крові, що впливає на швидкість кісткового обміну та може призвести до розвитку печінкової остеодистрофії. У пацієнтів із хронічним захворюванням нирок зниження рівня ПТГ позитивно впливає на активність кісткової лужної фосфатази, процеси обміну в кістковій тканині та фіброз кісткової тканини. Терапія активним вітаміном D не тільки знижує рівень ПТГ та покращує процеси обміну в кістковій тканині, але й дозволяє попередити або усунути інші наслідки дефіциту вітаміну D.
Фармакокінетика.
Абсорбція. Впродовж двох годин після в/в болюсного введення парикальцитолу в дозах від 0,04 мкг/кг до 0,24 мкг/кг концентрація препарату швидко знижувалась. Однак у подальшому концентрація препарату знижувалась лінійно, із середнім значенням T1/2 близько 15 г. При повторних введеннях парикальцитолу ознак кумуляції не спостерігалось.
Розподіл. Парикальцитол активно зв’язується з білками плазми крові (більше 99 %). У здорових добровольців об’єм розподілу в рівноважному стані становить близько 23,8 л. У пацієнтів із хронічним захворюванням нирок 5 стадії, які перебували на гемодіалізі або перитонеальному діалізі, об’єм розподілу парикальцитолу, що вводився в дозі 0,24 мкг/кг, становить 31-35 л. Фармакокінетику парикальцитолу досліджували у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю (хронічне захворювання нирок 5 стадії), які перебували на гемодіалізі. Парикальцитол вводиться внутрішньовенно болюсно.
Метаболізм. Декілька метаболітів були виявлені в сечі та калі, парикальцитол у незміненому вигляді у сечі не був виявлений. Парикальцитол метаболізується під дією печінкових та непечінкових ферментів, включаючи мітохондріальний CYP24, а також CYP3A4 та UGT1A4. До ідентифікованих метаболітів відносяться продукти 24(R)-гідроксилювання (у плазмі крові знаходяться в низьких концентраціях), а також 24,26- та 24,28-дигідроксилювання та прямої глюкуронідації. Парикальцитол не чинить інгібуючу дію на CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 або CYP3A у концентраціях до 50 нМ (21 нг/мл). При подібних концентраціях парикальцитолу активність CYP2B6, CYP2C9 та CYP3A4 збільшується менше ніж у 2 рази.
Виведення. Парикальцитол первинно виводиться шляхом гепатобіліарної екскреції. У дослідженнях на здорових добровольцях приблизно 63 % препарату виводилося з калом та 19 % - із сечею. Середнє значення T1/2 парикальцитолу при введенні препарату в дозах від 0,04 до 0,16 мкг/кг здоровим добровольцям становит приблизно 5-7 г.
Нижче у таблиці наведені середні значення фармакокінетичних параметрів у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю (хронічне захворювання нирок 5 стадії), які знаходились на гемодіалізі та перитонеальному діалізі після одноразового введення (внутрішньовенно болюсно) парикальцитолу у дозі 0,24 мкг/кг з врахуванням стандартного відхилення (СВ).
|
Пацієнти на гемодіалізі
(n=14) |
Пацієнти на перитонеальному діалізі
(n=8) |
| C max (нг/мл)
|
1,680 ± 0,511 |
1,832 ± 0,315 |
| AUC 0-∞ (нг г/мл) |
14,51 ± 4, 12 |
16,01 ± 5,98 |
| β (1/г) |
0,050 ± 0,023 |
0,045 ± 0,026 |
| T1/2 (г) |
13,9 ± 7,3 |
15,4 ± 10,5 |
| CL (л/г) |
1,49 ± 0,60 |
1,54 ± 0,95 |
| V d β (л) |
30,8 ± 7,5 |
34,9 ± 9,5 |
Фармакокінетика парикальцитолу не досліджувалась у пацієнтів літнього віку (старше 65 років) та пацієнтів віком до 18 років. Фармакокінетика париальцитолу не залежить від статі пацієнта.
Фармакокінетику парикальцитолу (0,24 мкг/кг) порівнювали у пацієнтів з легким та помірним порушенням функції печінки (за класифікацією Child-Pugh) та у здорових добровольців. Фармакокінетика незв’язаного парикальцитолу була схожа в усіх групах, що брали участь у дослідженні. Таким чином, пацієнти з легким та помірним порушенням функції печінки не потребують корегування дози. Фармакокінетика парикальцитолу у пацієнтів з тяжкими порушеннями функції печінки не вивчалась.
Фармакокінетику парикальцитолу вивчали у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю (хронічне захворювання нирок 5 стадії), які перебували на гемодіалізі та перитонеальному діалізі. Гемодіаліз суттєво не впливає на виведення парикальцитолу. Однак у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю (хронічне захворювання нирок 5 стадії) було виявлено зниження кліренсу та збільшення показника T1/2 порівнянно зі здоровими добровольцями.
Фармацевтичні характеристики.
Основні фізико-хімічні властивості: прозорий безбарвний розчин без ознак помутніння та вільний від видимих частинок.
Термін придатності. 2 роки.
Умови зберігання. Зберігати у недоступному для дітей місці. Не потребує особливих умов зберігання.
Упаковка.
По 5 ампул, що містять 1 або 2 мл розчину, у пластиковому піддоні, з інструкцією для медичного застосування, упаковані в картонну коробку.
Категорія відпуску. За рецептом.
Виробник. Хоспіра С.П.А., Італія/ Hospira S.P.A., Italy; Абботт С.р.л., Італія/ Abbott S.r.l., Italy. Источник
Місцезнаходження. Віа Фоззе Ардеатіне 2, 20060 Ліскате, Італія /Via Fosse Ardeatine 2, 20060 Liscate, Italy; Віа Понтіна, KМ 52, 04010 Камповерде ді Апріліа ЛТ, Італія / Via Pontina KM 52, 04010 Campoverdе di Aprilia LT, Italy.