Про затвердження Інструкції по діагностиці і лікуванню гонореї та сифілісу

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Н А К А З

Про затвердження Інструкції по діагностиці і лікуванню гонореї та сифілісу

З метою припинення існуючого росту захворюваності на венеричні хвороби, удосконалення лікування та профілактики сифілісу і гонореї,  НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Інструкцію по лікуванню та профілактиці сифілісу і гонореї.

2. Вважати такими, що втратили чинність, Інструкція по діагностиці і лікуванню гонореї, додаток 1, Інструкція по діагностиці і лікуванню сифілісу, додаток 2 до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 30.12.92 № 207 "Про організацію дерматовенерологічної допомоги населенню України".

ЗАТВЕРДЖУЮ:

Перший заступник Міністра

А.М.Сердюк

ІНСТРУКЦІЯ

по лікуванню та профілактиці сифілісу і гонореї

I. ПЕРЕДМОВА

Хоча для лікування сифілісу та гонореї існують чисельні ефективні засоби, все ж необхідно розширювати їхнє коло і вдосконалювати їхній вплив на збудників. На сучасному етапі свого розвитку клінічна венерологія як ніколи потребує розробок методів лікування, що базуються на індивідуалізації терапії та подальшій реабілітації хворих.

Українським НДІ дерматології та венерології, кафедрами шкірних та венеричних хвороб медінститутів, інститутів та факультетів удосконалення лікарів накопичено великий матеріал з оптимізації методів лікування хворих різними стадіями та формами сифілісу і гонореї. Основними тенденціями в удосконаленні методів лікування є скорочення їхньої тривалості, підвищення разових та курсових доз антибіотиків і розширення діапазону неспецифічної терапії.

В основі методів, що пропонуються, лежать дані анкети авторитетних дерматовенерологічних закладів України з питань перегляду схем лікування хворих на сифіліс та гонорею. Під час розробки рекомендацій використано матеріали Українського НДІ дерматології та венерології, кафедр шкірних та венеричних хвороб Харківського Українського інститутів удосконалення лікарів, факультету удосконалення лікарів Донецького медичного університету, кафедр шкірних та венеричних хвороб Запорізького, Чернівецького медичних університетів, Українського державного медичного університету ім. акад. Богомольця, зарубіжних науково-дослідних закладів і клінік, зокрема Росії, США, Франції, Австрії. Враховувались думки головних лікарів шкірно-венерологічних диспансерів України.

Багатоманіття клінічних особливостей сифілісу і гонореї може викликати у практикуючих лікарів ряд питань відносно вибору оптимальної схеми лікування.

Тому в Інструкції наводиться декілька варіантів методик лікування сифілісу і гонореї. Спираючись на них, лікар повинен індивідуалізувати лікування відповідно до загального стану хворого і відповідно переносності ним специфічних засобів.

Завдання авторського колективу полягало в тому, щоб озброїти практикуючого лікаря, що займається лікуванням даного пацієнта, загальними лікувально-профілактичними принципами - теоретично обгрунтованими і практично перевіреними. Тому ці інструкції розраховані на творче ставлення практикуючих лікарів до складання індивідуального плану лікування. Інструкції не є догмою, а керівництвом до дії.

Ці інструкції складено професорами І.І.Мавровим, Л.Д.Калюжною, М.Н.Бухаровичем, В.М.Романенком, Т.В.Проценко, В.П.Логуновим, В.Г.Коляденко, А.М.Бухарович, Г.О.Дунаєвою, Л.С.Тацькою, науковими співробітниками Р.М.Григоровою та С.В.Унучко, завідуючим венерологічним відділенням А.Г.Клітним.

З уведенням цієї Інструкції втрачає силу Інструкція по лікуванню та профілактиці сифілісу, Інструкція по діагностиці та лікуванню гонореї, затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України № 207 від 30.12.92 р., п. 1, 2.

II. ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА СИФІЛІСУ

1. ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Лікування призначається хворому на сифіліс після встановлення діагнозу. Діагноз ставиться на основі клінічних проявів, виявлення збудника захворювання і результатів серологічного обстеження (комплекс серологічних реакцій - КСР, реакція іммобілізації блідих трепонем - РІТ, реакція імунофлюоресценції - РІФ). В арсеналі серодіагностики є також два специфічних серологічних тесту: реакція пасивної гемаглютинації - РПГА та імуноферментний аналіз - ІФА. РПГА може використовуватися як пошуковий тест і обидві реакції - як специфічні тести підтвердження діагнозу.

Винятком є проведення: 1) превентивного лікування особам, що перебували в статевому або тісному побутовому контакті з хворим, заразним сифілісом, або в статевому контакті з хворими на ранній прихований сифіліс; 2) профілактичного лікування вагітних, що хворіють або хворіли сифілісом, та дітям без проявів сифілісу, але народжених матерями, що хворіють або хворіли сифілісом та отримали повноцінне лікування; 3) пробного лікування, що проводиться з метою уточнення діагнозу, лише за умов підозри на пізні форми сифілісу нервової системи, внутрішніх органів, третинного активного сифілісу шкіри, слизових, кісток тощо, коли немає можливості підтвердити діагноз переконливими лабораторними даними, а клінічна картина не дозволяє виключити можливість сифілітичної інфекції.

Кожний хворий на сифіліс повинен бути ретельно і всебічно обстежений. Діагноз первинного серонегативного сифілісу ставиться на основі негативних результатів КСР без урахування РІФ та реакції Колмера. Остаточний діагноз первинного серонегативного сифілісу може бути поставлений лише по закінченні лікування. За умовою, що КСР стійко негативне при дослідженнях кожні 7 днів на протязі курсу лікування. Якщо під час проведення КСР отримано одноразово слабопозитивний результат, то встановлюється діагноз серопозитивного сифілісу. При різкопозитивних результатах дослідження КСР з кардіоліпіновим антигеном проводиться визначення титру реагинів.

Дослідження спинномозкової рідини з діагностичною метою проводиться пацієнтам з клінічними симптомами ураження нервової системи. Воно доцільне під час діагностики прихованих та пізніх форм сифілісу.

Хворі на сифіліс повинні бути обстеженні на ВІЧ та інші інфекції, що передаються статевим шляхом.

Лікування повинно починатися якомога раніше, що зумовлює важливість своєчасної діагностики. У процесі лікування концентрація антибіотиків у крові повинна постійно підтримуватися на трепонемоцидному рівні (для пеніциліну не нижче ніж 0,03 ОД/мл), що забезпечується чітким дотриманням разових, добових, курсових доз, ритму введення препарату.

Лікування має бути комплексним. Окрім специфічних протисифілітичних препаратів, що впливають безпосередньо на бліду трепонему, необхідно, особливо на більш пізніх стадіях захворювання, широко вживати методи неспецифічної терапії, спрямованої на підвищення опору організму хворих, ліквідацію виявленої патології.

Хворим на вісцеральний та нейросифіліс у перервах між курсами і по закінченні третього курсу пеніцилін-вісмутового лікування призначають прийом усередину йодистих препаратів (Sol. Natrii iodati seu Kalii iodati у зростаючих концентраціях з 2% до 5% по 1 столовій ложці 3 рази на день). Протипоказанням до призначення йодистих препаратів є несприймання йоду. Курсова доза йодистих препаратів - 50,0-60,0 йодистої солі.

Для лікування хворих на нейросифіліс необхідно застосувати піротерапію. Разом із пірогенними препаратами бактеріального походження (пірогенал, продигіозан) можна вживати сульфозен (у разі згоди хворого).

У процесі лікування необхідно здійснювати ретельний контроль за загальним станом хворого, переносністю препаратів, що вживаються. Один раз на 10 днів проводяться загальні аналізи крові, сечі, вимірюється артеріальний тиск. Один раз на 10 днів, а при первинному серонегативному сифілісі та превентивному лікуванні кожні 5 днів проводяться серологічні реакції стандартного комплексу. За умови різкопозитивної реакції Вассермана в процесі лікування і подальшого спостереження обов'язковою є постановка реакції в кількісному розведенні з визначенням титру реагинів.

Слід пам'ятати про хіміко-фармакологічні особливості лікувальних засобів. Зокрема, дуже важливою є взаємодія антибіотиків з іншими лікувальними речовинами в організмі (діуретики, гормони, ферменти, серцево-судинні препарати тощо), яка може суттєво змінювати особливості їхньої кінетики і врешті-решт їхню ефективність.

Деякі антибіотики зазнають хімічних змін в організмі з утворенням активних та неактивних продуктів розпаду; деякі препарати, які хворі приймають усередину, руйнуються під впливом шлункового соку; в організмі можуть відбуватися реакції окислення, відновлення, гідролізу антибіотиків, що за певних умов може зумовлювати токсичні явища, пов'язані з особливостями перетворень антибіотиків в організмі (особливо в перші дні антибіотикотерапії).

Наприклад, еритроміцин у кислому середовищі шлункового соку руйнується, тому його необхідно приймати за півгодини до або через 1-1,5 години після вживання їжі. На противагу цьому, препарати тетрациклінової групи, особливо доксициклін, для уникненні подразнювальної дії на слизову шлунково-кишкового тракту рекомендується вживати під час або після вживання їжі. Тетрациклін не слід запивати молоком або приймати одночасно з іншими ліками, що знижують кислотність шлункового соку, оскільки він утворює із солями кальцію і магнію нерозчинні комплекси. Доксициклін, на відміну від інших антибіотиків тетрациклінового ряду, не має цієї хиби, пролонгований ефект його дії дозволяє збільшити нічну перерву в прийомі ліків. Під час лікування доксицикліном і тетрацикліном влітку хворим слід уникати тривалого опромінення прямими променями сонця з огляду на можливість виникнення фотосенсибілізуючої побічної дії. Не рекомендується призначати препарати тетрациклінової групи під час лікування дітей до 8 років, оскільки ці препарати вступають у взаємодію з кістковою тканиною.

2. ПОПЕРЕДЖЕННЯ АЛЕРГІЧНИХ РЕАКЦІЙ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ ДЛЯ ВЖИВАННЯ ПРЕПАРАТІВ ПЕНІЦИЛІНУ

Широке вживання антибіотиків для лікування венеричних хвороб супроводжується не лише позитивними ефектами, але й побічними реакціями, найбільш серйозними з яких є алергізація хворого в процесі антибіотикотерапії, яка в більшості випадків зберігається протягом тривалого часу, що обмежує можливість призначення надалі певних груп антибіотиків.

До початку лікування необхідно з'ясувати питання про переносність препаратів пеніциліну в минулому. Якщо хворий отримував раніше пеніциліни у зв'язку з певним захворюванням і переносив їх добре, в історії хвороби робиться запис: "свідчень про непереносність пеніциліну в анамнезі немає". Крім того, за 30 хвилин до першої ін'єкції розчинного пеніциліну, а також перед кожною ін'єкцією дюрантних препаратів (біцилін -1, -3, -5) слід призначити один із антигістамінних засобів (димедрол, діазолін, супрастин, піпольфен, тавегіл) у звичайній терапевтичній дозі.

Перед початком лікування проводиться внутрішньошкірна або сублінгвальна проба розчинним пеніциліном. Під час призначення дюрантних препаратів пеніциліну через 30 хвилин вводиться 10000 ОД розчинного пеніциліну внутрішньом'язово. Через 1 годину пацієнт приймає таблетку одного із антигістамінних засобів. Через 30 хвилин вводиться неповна доза (300000 ОД) одного із дюрантних препаратів (біцилін -1, -3, -5). Якщо переносність добра - наступна ін'єкція біциліну -1, -3, -5 у повній разовій дозі вводиться через добу.

Протипоказаннями для вживання пеніциліну і його препаратів є: точно встановлена алергія до пеніциліну і його препаратів (біцилін та ін., включаючи напівсинтетичні пеніциліни), бронхіальна астма, сінна пропасниця, кропивниця, токсидермія, а також інші алергічні захворювання за умови поганої переносності пеніциліну. Обережності слід дотримуватися під час призначення пеніциліну та його препаратів хворим, які багаторазово лікувалися певним антибіотиком у минулому (наприклад, з приводу ревматизму, повторних пневмоній, ангін тощо).

Біцилін не слід уживати хворим тяжкою формою гіпертонічної хвороби, тим, хто переніс інфаркт міокарда, при захворюваннях залоз внутрішньої секреції, при гострих шлунково-кишкових захворюваннях, активному туберкульозі, при захворюваннях кровотворної системи.

Одночасно лікування препаратами пеніциліну і вісмуту протипоказане хворим активним туберкульозом легень, при захворюваннях нирок, печінки, ясен та слизової оболонки рота (гінгівіт, стоматит та ін.), вагітним.

3. ПРЕВЕНТИВНЕ ЛІКУВАННЯ

Превентивна терапія спрямована на попередження генералізації інфекції в організмі хворого. Превентивне лікування проводиться лише в тих випадках, коли в результаті конфронтації твердо встановлена можливість зараження сифілісом.

Превентивне лікування проводиться особам, що мають статевий або тісний побутовий контакт з хворим ранніми стадіями сифілісу, якщо з моменту контакту пройшло не більше 2 місяців. Особам, у яких з моменту контакту з хворим на сифіліс пройшло від 2 до 4 місяців, проводиться дворазове клініко-серологічне обстеження (з використанням КСР, РІФ, РІТ) з інтервалом у 2 місяці. Якщо з моменту контакту пройшло понад 4 місяці, проводиться одноразове клініко-серологічне обстеження.

Лікування проводять амбулаторно біцилінами -1, -3, -5-разовими дозами відповідно 1200000 ОД, 1800000 ОД, 1500000 ОД, двічі на тиждень, на курс 4 ін'єкції.

Превентивне лікування проводять також скороченим методом уведення дюрантних препаратів пеніциліну. Призначають на курс 5 ін'єкцій біциліну-1 (по 1200000 ОД) або біциліну-3 (по 1800000 ОД) або біциліну-5 (по 1500000 ОД) через день.

Для превентивного лікування використовують бензатин-пеніцилін - пеніцилін пролонгованої дії (дибензилетилендіамінова сіль бензилпеніциліну) - екстенцилін, ретарпен. Препарат вводять одноразово дозою 2400000 ОД.

В умовах стаціонару під час превентивного лікування можна використовувати натрієву сіль пеніциліну по 1000000 ОД на ін'єкцію 8 разів на добу (через 3 години), протягом 7 днів.

Можливе вживання новокаїнової солі пеніциліну по 600000 ОД двічі на добу протягом 14 днів.

Превентивне лікування реципієнта, якому було перелито кров хворого на сифіліс, проводять за однією з методик, що рекомендуються для первинного серопозитивного (вторинного свіжого) сифілісу, якщо з моменту трансфузії пройшло не більше 2 місяців. Рекомендують також дворазове введення екстенциліну, ретарпена по 2400000 ОД з інтервалом у 1 тиждень.

Якщо термін після переливання крові хворих на сифіліс складає від 3 до 6 місяців, то реципієнту проводиться клініко-серологічний контроль (з постановкою КСР, РІТ, РІФ) двічі з інтервалом у 2 місяці. Якщо після переливання крові пройшло понад 6 місяців, то проводиться одноразове клініко-серологічне обстеження.

4. АМБУЛАТОРНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ЗАРАЗНИМИ ФОРМАМИ СИФІЛІСУ*

_______________

* Затверджено Вченою радою Українського НДІ дерматології та венерології МОЗ України, протокол № 5 від 02.03.95 р.

Амбулаторне лікування хворих на сифіліс призначається комісією в складі головного лікаря диспансеру, завідуючого диспансерним відділенням і практикуючого лікаря.

Обов'язковою умовою для призначення амбулаторного лікування є постійне місце проживання пацієнта.

До початку лікування необхідно з'ясувати питання про переносність препаратів пеніциліну в минулому і зафіксувати це в медичній документації.

Протипоказаннями для амбулаторного лікування хворих на сифіліс є соціально-негативний статус, злоякісні прояви хвороби, ураження нервової системи та внутрішніх органів, виражена супутня патологія.

Лікування хворих із первинним серонегативним, серопозитивним та вторинним свіжим сифілісом

Терапія проводиться одним із дюрантних препаратів пеніциліну - біциліном-1, -3, -5. Разова доза біциліну-1 складає 1200000 ОД, біциліну-5 - 1500000 ОД, біциліну-3 - 1800000 ОД. Разові дози дюрантних препаратів пеніциліну вводяться двічі на тиждень.

При первинному серонегативному сифілісі число ін'єкцій, на курс - 8.

При первинному серопозитивному сифілісі число ін'єкцій на курс - 10.

При вторинному свіжому сифілісі на курс - 12 ін'єкцій.

Лікування хворих вторинним рецидивним і прихованим раннім сифілісом

Лікування проводиться одним із біцилінів-1, -3, -5. Ін'єкції проводяться внутрішньом'язово двічі на тиждень, число ін'єкцій - 15, незалежно від того, який із біцилінів уживається.

Скорочена методика лікування заразних форм сифілісу дюрантними препаратами пеніциліну

Лікування проводять одним із дюрантних препаратів пеніциліну - біциліном-1, -3 або -5. Разова доза біциліну-1 складає 1200000 ОД, біциліну-5 - 1500000 ОД, біциліну-3 - 1800000 ОД. Разові дози дюрантних препаратів пеніциліну призначають через день.

При первинному серонегативному сифілісі число ін'єкцій на курс - 8.

При первинному серопозитивному сифілісі число ін'єкції на курс - 11.

При вторинному свіжому сифілісі число ін'єкцій на курс - 13.

При вторинному рецидивному і ранньому прихованому сифілісі число ін'єкцій на курс лікування - 16.

Використовують бензатин-пеніцилін - пеніцилін пролонгованої дії (екстенцилін, ретарпен). По даним ВОЗ трепонемоцидна концентрація бензилпеніциліну в крові після одноразової ін'єкції 2400000 ОД екстенциліну або ретарпена (1,8 г) зберігається не менше 23-25 днів.

Методика уведення препаратів. Перед ін'єкцією у флакон, який містить 2400000 ОД екстенциліну або ретарпена, уводять 8 мл води для ін'єкцій (можливо використовувати 0,25% розчин новокаїну). Як і біциліни, препарати уводять тільки внутрішньом'язово двомоментно. В зв'язку з великою кількістю суспензії екстенциліну або ретарпена дозу (2400000 ОД в 8 мл води) можливо розділити на дві ін'єкції порівну в кожну сідницю. Бажано дати хворому 1 таблетку одного із антигістамінних засобів (димедрол, супрастин та інші) за 15-20 хвилин до уводження екстенциліну або ретарпена.

Лікування хворих ранніми формами сифілісу екстенциліном

При первинному серонегативному сифілісі екстенцилін уводять одноразово внутрішньом'язово дозою 2400000 ОД.

При первинному серопозитивному сифілісі препарат уводять дозою 2400000 ОД двічі з інтервалом в 1 тиждень.

При вторинному свіжому сифілісі екстенцилін призначають дозою 2400000 ОД тричі з інтервалом в 1 тиждень.

При вторинному рецидивному і ранньому прихованому сифілісі роблять 4 ін'єкції екстенциліну по 2400000 ОД з інтервалом в 1 тиждень.

Лікування хворих свіжими формами сифілісу ретарпеном

При первинному серонегативному сифілісі ретарпен уводять одноразово внутрішньом'язово дозою 2400000 ОД.

При первинному серопозитивному сифілісі ретарпен уводять у сідницю дозою 2400000 ОД двічі з інтервалом в 1 тиждень.

При вторинному свіжому сифілісі препарат уводять у сідницю дозою 2400000 ОД тричі з інтервалом в 1 тиждень.

У разі вторинного рецидивного і раннього прихованого сифілісу пацієнтам уводять ретарпен по 2400000 ОД у кожну сідницю (в сумі 4800000 ОД). Потім через 7 днів уводять ретарпен дозою 2400000 ОД двічі з інтервалом в 1 тиждень.

Дюрантні препарати пеніциліну уводять двомоментно - спочатку уводять голку у верхній квадрант сідниці, а потім, при відсутності крові з голки, вводять антибіотик.

Специфічне лікування хворих вторинним рецидивним і раннім прихованим сифілісом доцільно поєднувати з неспецифічною терапією (пірогенал, декарис, метилурацил, піроксан, вітаміни тощо).

Якщо у хворих прихованим сифілісом при обстеженні статевого партнера, вивченні анамнезу, даних лабораторних досліджень вірогідно встановлений термін захворювання, що відповідає первинному серопозитивному або вторинному свіжому сифілісу, то лікування цих хворих може бути проведене за встановленими для вказаних стадій методиками.

5. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ЗАРАЗНИМИ ФОРМАМИ СИФІЛІСУ В УМОВАХ СТАЦІОНАРУ

Лікування проводять водорозчинним пеніциліном. Натрієва сіль бензилпеніциліну вводиться кожні 3 години внутрішньом'язово по 1000000 ОД на ін'єкцію 8 разів на добу без нічної перерви.

Тривалість терапії: при первинному серонегативному сифілісі - 10 днів; при первинному серопозитивному сифілісі - 12 днів; при вторинному свіжому сифілісі - 14 днів; при вторинному рецидивному сифілісі - 18 днів; при ранньому прихованому сифілісі - 18 днів.

Одночасно з наведеною вище методикою застосовується й інший інтенсивний однокурсовий метод лікування хворих заразними формами сифілісу (з великими виразковими множинними шанкрами, з пустульозною висипкою тощо).

Застосовується водорозчинний бензилпеніцилін, який вводиться внутрішньом'язово кожні 3 години цілодобово разовою дозою 1000000 ОД пеніциліну. Остання ін'єкція перед випискою хворого із стаціонару робиться внутрішньом'язово біциліном-3 або біциліном-5 дозою 4800000 ОД.

Тривалість терапії: при первинному серонегативному сифілісі - 10 днів; при первинному серопозитивному сифілісі - 12 днів; при вторинному свіжому сифілісі - 14 днів; при вторинному рецидивному сифілісі - 18 днів; при ранньому прихованому сифілісі - 18 днів.

Призначають водорозчинний пеніцилін внутрішньом'язово по 500000 ОД через кожні 3 години хворим первинним серонегативним сифілісом протягом 12 днів, серопозитивним - 14 днів, вторинним свіжим сифілісом - 18 днів, вторинним рецидивним і раннім прихованим сифілісом - 28 днів.

Вживається новокаїнова сіль бензилпеніциліну по 600000 ОД двічі на добу хворим первинним серонегативним сифілісом протягом 12 днів, серопозитивним - 14 днів, вторинним свіжим сифілісом - 18 днів, вторинним рецидивним і раннім прихованим сифілісом - 28 днів.

Специфічне лікування хворих вторинним рецидивним і раннім прихованим сифілісом доцільно поєднувати із неспецифічною терапією (див. відповідний розділ).

При злоякісному перебігу сифілісу, трансфуційному сифілісі, ранньому нейросифілісі пеніцилінотерапія поєднується із курсом бійохінолу по 2 мл на добу через день, на курс до 35-40 мл.

Лікування хворих із серологічним та клінічним рецидивами проводиться за однією з описаних у цьому розділі методик.

У тих випадках, коли у хворих прихованим раннім сифілісом шляхом конфронтації, вивчення анамнезу і за даними лабораторних досліджень вірогідно встановлений термін захворювання, що відповідає первинному або вторинному свіжому сифілісу, лікування цих хворих можна проводити за методиками, які рекомендуються для лікування зазначених стадій сифілісу.

6. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ПІЗНІМ ПРИХОВАНИМ СИФІЛІСОМ

Лікування починають із застосування бійохінолу по 2 мл через день до отримання 12-14 мл препарату, після чого приєднують пеніцилінотерапію по 500000 ОД через 3 години протягом 25 днів. Загальну дозу бійохінолу доводять до 40-50 мл. У цій методиці бійохінол може бути змінений на бісмоверол, який застосовують по 1 мл через день або 1,5 мл двічі на тиждень, на курс 18-20 мл.

Після 1,5-2-місячної перерви призначають аналогічний курс лікування. Одночасно з бійохінолом і бісмоверолом можна використовувати пентабісмол разовими і курсовими дозами аналогічно бійохінолу.

Після 1,5-2-місячної перерви проводять третій курс лікування пеніциліном і бійохінолом.

При наявності протипоказань для призначення вісмутових препаратів перерви між курсами пеніцилінотерапії можуть бути скорочені до 2-3 тижнів.

Специфічне лікування хворих пізнім прихованим сифілісом доцільно поєднувати із призначенням неспецифічних засобів.

Лікування хворих прихованим неуточненим сифілісом рекомендується проводити індивідуалізовано за методикою лікування хворих пізнім або раннім прихованим сифілісом.

Установлення діагнозу прихованого або неуточненого сифілісу в осіб похилого віку і призначення їм специфічного лікування повинно бути достатньо аргументованим. Під час установлення цього діагнозу слід ураховувати можливість неспецифічних позитивних реакцій, зумовлених віком і супутньою патологією.

7. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ВІСЦЕРАЛЬНИЙ І ТРЕТИННИЙ СИФІЛІС

Специфічне лікування хворих вісцеральним і третинним сифілісом проводиться за схемою пізнього прихованого сифілісу, але з попередньою підготовкою вісмутовими препаратами у кількості, що дорівнює половині їхньої курсової дози.

Перші 3 ін'єкції вісмутових препаратів призначають половинною дозою.

При наявності протипоказань для призначення вісмутових препаратів підготовку до пеніцилінотерапії можна проводити еритроміцином, тетрацикліном по 0,5 г 4 рази на добу протягом 10 днів.

Специфічна терапія проводиться водорозчинним пеніциліном разовою дозою 500000 ОД через 3 години протягом 28 днів трьома курсами одночасно з вісмутовими препаратами. Інтервал між курсами лікування 1,5-2 місяці.

При сифілітичному аортиті, ускладненому аневризмою аорти або недостатністю аортальних клапанів, пеніцилінотерапію починають з разової дози через день за такою схемою: 50000-100000-200000-500000 ОД. Продовження курсу лікування 28 днів.

При наявності протипоказань для вживання вісмутових препаратів лікування проводять пеніциліном (у другому курсі з самого початку разова доза пеніциліну складає 500000 ОД).

Специфічне лікування вісцерального сифілісу проводиться під контролем функціонального стану враженого органу (аналізи крові, сечі, показники згортаючої системи крові, ЕКГ тощо).

Вибір методу лікування при гумозному ураженні залежить від локалізації гуми та загального стану хворого. При третинному сифілісі з локалізацією гуми на шкірі лікування проводиться аналогічно лікуванню пізнього прихованого сифілісу.

8. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА НЕЙРОСИФІЛІС

При ранніх формах нейросифілісу лікування проводиться за методиками для лікування рецидивного сифілісу водорозчинним пеніциліном. Для підвищення концентрації пеніциліну в лікворі доцільним є застосування препаратів, які затримують виведення антибіотика з організму. Зокрема, пробеніциду по 0,5 х 4 рази на добу або етаміду по 0,7 г (2 таблетки) х 4 рази на день протягом 10 днів.

Хворі пізніми формами нейросифілісу, за винятком хворих з атрофією зорових нервів, підлягають лікуванню за схемами пізнього прихованого сифілісу.

Кожний курс специфічної терапії необхідно доповнювати призначенням вітамінів, загальнозміцнюючими препаратами. Лікування слід проводити під наглядом невропатолога і окуліста.

При первинній атрофії зорових нервів перший курс лікування починають із призначення вітамінів: а) прийом усередину вітаміну A по 33000 МО двічі на добу; б) прийом комплексу вітамінів у вигляді суміші в порошку: аскорбінової кислоти 0,15, нікотинової кислоти 0,05, глютамінової кислоти 0,5, рибофлавіну 0,025; в) прийом препаратів кальцію (гліцерофосфат кальцію) по 0,1 тричі на день. Внутрішньом'язово призначають ін'єкції вітамінів B1 (тіамін хлорид 5% - 2 мл щодня № 30), B6 (піридоксин 5% - 1 мл через день № 15) і B12 (по 200 мкг щодня № 30); натрієвої солі аденозинтрифосфорної кислоти (АТФ) по 1 - 2 мл у комбінації з екстрактом алое (1 мл) або скловидним тілом (2 мл) щодня № 30.

Паралельно починають з 5-6 дня пеніцилінотерапію з малих доз (50000 ОД) із подальшим їх підвищенням на 50000 ОД через день (50-100-150-200000 ОД). Пеніцилін разовою дозою 200000 ОД застосовують протягом тижня, після чого разову дозу підвищують до 500000 ОД. Тривалість пеніцилінотерапії 28 днів.

Після цього проводять ще 2 курси пеніцилінотерапії разовою дозою 500000 ОД через 3 години протягом 28 днів. Інтервали між курсами - 1 місяць.

Паралельно зі специфічною терапією в кожному курсі слід проводити неспецифічну, стимулюючу та вітамінотерапію. Необхідним є систематичний нагляд невропатолога та окуліста.

9. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА СИФІЛІС ІЗ СУПУТНІМИ ІНФЕКЦІЯМИ УРОГЕНІТАЛЬНОГО ТРАКТУ

Для досягнення позитивного терапевтичного результату при поєднанні маніфестної та скритої форми сифілісу та інших венеричних інфекцій (гонорея, хламідіоз, мікоплазмоз, трихомоноз та ін.) необхідно проводити одночасно комбіноване етіотропне лікування з урахуванням асоціації мікроорганізмів, їх біологічних особливостей, у тому числі й чутливості до антибіотиків.

При наявності у хворого на сифіліс свіжої гострої та підгострої форми гонореї та хламідіозу або мікоплазмозу на першому етапі лікують бензилпеніциліном за планом терапії гонореї. По завершенні курсу протигонорейного лікування хворим продовжують уводити бензилпеніцилін (за методикою лікування сифілісу). По закінченні курсу пеніцилінотерапії призначають протихламідійні, протимікоплазмові препарати.

При свіжій торпідній або хронічній формах гонореї та хламідіозі або мікоплазмозі хворому на сифіліс на першому етапі вводять бензилпеніцилін (за планом лікування гонореї) одночасно зі стимулюючою терапією (за показаннями). По завершенні курсу лікування гонореї хворим продовжують вводити бензилпеніцилін за планом лікування сифілісу, а також по його завершенні призначають протихламідійні, протимікоплазмові препарати.

При наявності у хворого на сифіліс трихомонозу лікування його проводиться одночасно з протисифілітичною терапією.

При виявленні у хворого на сифіліс ВІЧ-антитіл пацієнт направляється для подальшого обстеження, лікування і нагляду в регіональний Центр по боротьбі із СНІДом з відповідними рекомендаціями стосовно лікування сифілісу.

10. РЕЗЕРВНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА СИФІЛІС

Для лікування хворих на сифіліс, а також профілактичного та превентивного лікування, за умови непереносності лікарських препаратів пеніцилінової групи, може бути вжитий еритроміцин, сумамед, а також антибіотики широкого спектру дії: тетрациклін, доксициклін.

Для превентивного лікування еритроміцин, тетрациклін уживають усередину по 0,5 г 4 рази на день, доксициклін у капсулах по 0,1 г тричі на день протягом 14 днів.

При свіжих формах сифілісу ці антибіотики тими самими дозами вживають протягом 20 днів при первинному, 25 - при вторинному свіжому, 40 днів - при вторинному рецидивному і ранньому прихованому сифілісі.

Еритроміцин уводять і внутрішньовенно по 200 мг через 8 годин тричі на добу, у проміжку між внутрішньовенним уведенням препарату призначають еритроміцин усередину по 0,5 г (три рази). При первинному серонегативному сифілісі - 12 днів, при первинному серопозитивному і вторинному свіжому сифілісі - курс лікування 16 днів, при вторинному рецидивному і ранньому прихованому сифілісі - 21 день.

Сумамед (азитроміцин) призначають за такою схемою: препарат вживається усередину по 0,5 г 2 рази на день, через 2 години після їжі або за 1 годину до їжі. При первинному серонегативному - 10 днів, при первинному серопозитивному - 14 днів, вторинному свіжому - 16, при вторинному рецидивному і ранньому прихованому сифілісі - 21 день.

При непереносності бензилпеніциліну можливе вживання напівсинтетичних пеніцилінів - оксациліну, ампіциліну.

Оксацилін застосовують внутрішньом'язово по 1000000 ОД на ін'єкцію (доза розводиться в 5-6 мл дистильованої води) через кожні 6 годин, 4 рази на добу при первинному серонегативному сифілісі - 20 днів, при первинному серопозитивному і вторинному свіжому - 25 днів, при вторинному рецидивному і ранньому прихованому сифілісі - 40 днів.

При непереносності пеніциліну та антибіотиків широкого спектру дії можливе лікування препаратами цефалоспоринового ряду, зокрема, цефалозином (цефамізином). Препарат уводять внутрішньом'язово по 1,0 шість разів на добу протягом 14 днів при первинному серонегативному і 16 днів при первинному серопозитивному і вторинному свіжому сифілісі. Хворим на вторинний рецидивний і ранній прихований сифіліс - 28 днів.

При пізньому прихованому сифілісі можливе поєднання препаратів вісмуту з антибіотиками резерву (за тим самим принципом, як і з препаратами пеніциліну) або лікування лише цими антибіотиками загальною кількістю - 3 курси. Тривалість курсу антибіотикотерапії - 28 днів, перерва між курсами - 2 тижні при застосуванні тільки антибіотиків і 4 тижні - при поєднанні їх із вісмутом.

11. НЕСПЕЦИФІЧНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА СИФІЛІС

Неспецифічна терапія хворим на сифіліс призначається у разі прихованих, пізніх форм захворювання при нейросифілісі, вісцеральних ураженнях при супутній патології, алкоголізмі, наркоманії, злоякісному перебігу хвороби, при уповільненні негативації серологічних реакцій, серорецидивах та серорезистентності.

Доцільним є призначення неспецифічної терапії при вродженому сифілісі, вторинному рецидивному та ранньому прихованому, у ряді випадків при показаннях і при свіжих формах сифілісу.

Рекомендують такі методи неспецифічної терапії: піротерапія, біогенні стимулятори і препарати, що впливають на тканинний обмін (екстракти алое, скловидне тіло, спленін, аспаркам та ін.), імуномодулятори (декарис, метилурацил, тактивін, нуклеїнат натрію, піроксан), реінфузії УФ-опроміненої аутокрові.

Неспецифічну терапію призначають після ретельного обстеження хворого з урахуванням показань і протипоказань до вживання тих чи інших препаратів.

При перерахованих раніше формах сифілісу хворим показана вітамінотерапія (тіамін, рибофлавін, аскорбінова кислота, нікотинова кислота, вітаміни P та ін.), головна мета якої - компенсація втрачених вітамінів у результаті вживання великих доз антибіотиків та стимуляція імунологічної реактивності хворих.

Імунокорегуючу терапію, як правило, призначають у тих випадках, коли наявні ознаки злоякісного перебігу захворювання, коли супутні захворювання, що розвиваються на тлі імунодепресії (кандидоз, хронічна піодермія тощо), а також хворим одночасно на алкоголізм і наркоманію. Імунокорегуючу терапію варто проводити під контролем імунограми.

Вживання піроксану показане особам, хворим на алкоголізм. Він уживається всередину в таблетках по 0,015 тричі на день двома десятиденними циклами із перервою 7-10 днів.

12. МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА СИФІЛІС

Для лікування твердого шанкеру (виразкові, множинні, крупні шанкери) або сифілідів (пустульозно-виразкові широкі кандиломи) зі значним інфільтратом в основі можна застосовувати теплі ванночки, дезінфекційні примочки, аплікації мазей - жовтої ртутної, "Ацемін", гепаринової та ін.

Після нанесення тонким шаром мазь "Ацемін" обережно втирають скляною лопаткою в поверхню сифілідів 1 раз на день. Гепаринову мазь наносять тонким шаром на інфільтрат, що зберігається в основі сифілідів, і обережно втирають 2-3 рази на добу.

Місцево на сифіліди використовують примочки 0,05% розчину хлоргексидину біглюконату (гібітан) до повної їхньої епітелізації або рубцювання, а потім щодня змазують їх до повного розсмоктування лімфоїдних інфільтратів такою сумішшю: подофілін, розчин диметилсульфоксиду (димексид) і гліцерин, які взяті відповідно в кількісному співвідношенні 1:5:5.

Особливо необхідний гігієнічний догляд за сифілідами, що знаходяться на ділянках шкіри, які дотикаються одна до одної. Місцеве застосовують 5% розчин димексиду на ізотонічному розчині хлориду натрію із вмістом 100000 ОД пеніциліну в 1 мл рідини, що застосовують як примочки.

13. ПРЕВЕНТИВНЕ, ПРОФІЛАКТИЧНЕ І СПЕЦИФІЧНЕ ЛІКУВАННЯ СИФІЛІСУ У ВАГІТНИХ

Для профілактики вродженого сифілісу рекомендують дворазове серологічне обстеження вагітних: у першій половині вагітності (коли вагітну беруть на облік у жіночій консультації) і в другій половині (на 6-7 місяцях, але не пізніше оформлення декретної відпустки).

За несприятливої епідеміологічної обстановки рішенням органів охорони здоров'я може бути введене триразове серологічне обстеження вагітних на сифіліс. Третє обстеження проводять безпосередньо перед пологами.

Якщо результати КСР позитивні, диференціальний діагноз проводять за допомогою РІТ, РІФ та інших специфічних серологічних реакцій. У разі отримання негативних результатів цих тестів вагітна повинна перебувати під клініко-серологічним контролем із щомісячним дослідженням КСР, РІТ і РІФ до пологів і протягом З місяців після них.

У виняткових випадках, коли немає можливості дослідити РІТ і РІФ або інші специфічні серореакції, у вагітних із різкопозитивним КСР повторюють дослідження КСР, і якщо результат різкопозитивний, ставлять діагноз прихованого сифілісу. За умови, що повторні результати КСР слабопозитивні, вагітна підлягає ретельному клініко-серологічному нагляду в динаміці для диференціювання біологічно псевдопозитивних результатів КСР, зумовлених вагітністю.

Превентивне лікування вагітних, які контактували із хворими заразними формами сифілісу та раннім прихованим сифілісом, проводиться у відповідності із зазначеними в цій Інструкції рекомендаціями (див. розділ "Превентивне лікування").

Призначаючи пеніцилінотерапію вагітним, для пом'якшення можливої реакції загострення доцільно починати лікування із зростаючих разових доз пеніциліну: 250000 ОД, 500000 ОД, далі по 1000000 ОД.

Жінки, у яких після повноцінного лікування встановилася стійка негативація КСР (негативні результати протягом року до початку вагітності), профілактичному лікуванню під час вагітності не підлягають. Винятком можуть бути лише жінки, у яких збереглася позитивність РІТ та (або) РІФ без тенденції до її зниження.

Жінкам, у яких протягом року до вагітності були помічені коливання позитивності КСР (від негативних результатів до позитивних) або збереглася позитивність КСР, профілактичне лікування під час вагітності рекомендується.

Жінки, які одержали превентивне протисифілітичне лікування, профілактичному лікуванню під час вагітності не підлягають.

Профілактичне лікування вагітних проводять за однією із таких методик:

- водорозчинний пеніцилін уводять внутрішньом'язово по 500000 ОД 8 разів на добу протягом 15 днів;

- новокаїнову сіль бензилпеніциліну вводять по 600000 ОД двічі на добу протягом 15 днів;

- біциліни-1, -3, -5 уводять дозою 1200000 ОД, 1800000 ОД або 1500000 ОД відповідно, двічі на тиждень, на курс 7 ін'єкцій;

- екстенцилін, ретарпен дозою 2400000 ОД уводять з інтервалом в 1 тиждень, на курс 2-3 ін'єкції.

Якщо специфічне лікування проведено в перші місяці вагітності, то профілактичне лікування повинно починатися не пізніше 4-7 місяця. Якщо специфічне лікування проводиться в пізніші строки вагітності, то профілактичне лікування починається одразу за ним без перерви або призначається через 2 тижні після закінчення основного курсу.

У разі, коли у вагітних виявлено ранню стадію сифілісу, лікування проводять за методиками, викладеними у відповідних розділах цих рекомендацій.

Коли ж у вагітних встановлено діагноз пізнього або неуточненого прихованого сифілісу, лікування проводять трьома курсами пеніциліну по 500000 ОД через 3 години протягом 28 днів, перерва між курсами 2-3 тижні.

Перед початком першого курсу протягом 10 днів проводять підготовку еритроміцином по 0,5 г чотири рази на добу. На другому курсі замість розчинного пеніциліну можливе застосування біцилінів. Біцилін-1 вводять разовою дозою 1200000 ОД, біцилін-3 вводять дозою 1800000 ОД, біцилін-5 - дозою 1500000 ОД, ін'єкції роблять двічі на тиждень, на курс 7 ін'єкцій.

Під час лікування вагітних, які не переносять препаратів пеніцилінового ряду, недоцільно застосовувати еритроміцин, оскільки даючи хороший етіологічний ефект у матері, він недостатньо проникає через плаценту, не запобігає виникненню вродженого сифілісу у дитини. Препарати тетрациклінового ряду запобігають уродженому сифілісу, але відкладаються в кістковій тканині плоду.

Тому доцільно використовувати під час лікування вагітних оксацилін, який уводять внутрішньом'язово по 1000000 ОД через 6 годин чотири рази на добу протягом 14 або 28 днів залежно від стадії захворювання.

14. ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА СИФІЛІСУ У ДІТЕЙ

Превентивне, профілактичне і специфічне лікування дітей проводять препаратами пеніциліну. Дітям віком до 2 років уводять натрієву і новокаїнову солі пеніциліну, тим, кому за 2 роки, - також і біциліни.

Добова доза пеніциліну береться із розрахунку від 100000 ОД до 200000 ОД на 1 кг ваги дитини в залежності від віку: до 6 місяців - 200000 ОД/кг, від 6 місяців до 1 року - 150000 ОД/кг, понад 1 рік - 100000 ОД/кг. Добова доза поділяється на 6 рівних доз для водорозчинного пеніциліну і на 2 дози для новокаїнової його солі.

Біцилін-1, -3 або -5 уводять по 300000 ОД один раз на добу. За умови хорошої переносності після кількох ін'єкцій можна перейти на введення 600000 ОД один раз на 2 доби (по 300000 ОД у кожну сідницю).

Тривалість превентивного лікування складає 2 тижні, профілактичного - від 2 до 4 тижнів (див. нижче), специфічного при ранньому вродженому сифілісі - 4 тижні, при пізньому вродженому - 4 тижні антибіотикотерапії у поєднанні з вісмутовими препаратами. Тривалість лікування набутого сифілісу у дітей при свіжих формах захворювання складає 2 тижні, при вторинному рецидивному і прихованому ранньому - 4 тижні.

При непереносності пеніциліну можна використати оксацилін і ампіцилін.

Оксацилін призначають внутрішньом'язово такими добовими дозами: новонародженим - 20-40 мг/кг маси тіла, дітям віком до 3 місяців - 200 мг/кг, від 3 місяців до 2 років - 1,0 г на добу, від 2 років і більше - 2,0 г на добу.

Можливий прийом оксациліну всередину за 1 годину до їжі або через 2-3 години після їжі такими добовими дозами: новонародженим - до 150 мг/кг маси тіла, віком до 3 місяців - 200 мг/кг, від 3 місяців до 2 років - 1,0 г на добу і понад 2 роки - 2,0 г на добу.

Ампіцилін уводять внутрішньом'язово такими дозами: новонародженим - 100 мг/кг, іншим дітям - 50 мг/кг, максимально - 2 г на добу. Добову дозу поділяють на 4-6 ін'єкцій.

Ампіцилін у таблетках вживають усередину в тих же самих дозах, незалежно від їжі. Добова доза поділяється на 4-6 прийомів.

У разі непереносності напівсинтетичних пеніцилінів можливе лікування хворих дітей еритроміцином дозами: від 1 до 3 років - 0,4 г на добу, 3-6 років - 0,5-0,75 г, 6-8 років - 0,75 г, 8-12 років - до 1,0 г на добу. Препарат дають рівними дозами 4-6 разів на добу.

З метою попередження алергічних реакцій до початку лікування слід призначити антигістамінні препарати, препарати калію.

Досвід переконує, що часом виникають труднощі у питаннях ведення вагітних, хворих на сифіліс та їхніх дітей не лише у дерматовенерологів, але і в акушерів-гінекологів, що робить необхідним проведення активної спільної роботи венерологів та акушерів-гінекологів по здійсненню заходів, спрямованих на профілактику вродженого сифілісу.

Для цього необхідно довести до відома відповідальних осіб усіх пологових закладів чіткі інструкції, яких слід дотримуватися, якщо до пологового відділення потрапила вагітна або породілля, що хворіла або хворіє на сифіліс.

1. Вагітні, в яких уперше виявлено позитивні серологічні реакції, повинні бути терміново проконсультовані дерматовенерологом районного ШВД для встановлення діагнозу і призначення лікувальних та протиепідемічних заходів. Венеролог, який поставив діагноз сифілісу, складає пояснювальну записку, надсилає її до міського ШВД і повідомляє про хвору венеролога за місцем її проживання. Рекомендації по веденню хворої і новонародженого чітко викладаються в історії хвороби і контролюються завідуючим пологового відділення.

2. Жінки, які хворіли на сифіліс під час вагітності й отримали повноцінне специфічне лікування (основне і профілактичне), про що є виписка дерматовенеролога або запис в обмінній карті, необхідно: 1) взяти кров із пуповини на РВ, РІФ, РІТ; 2) ретельно оглянути плаценту; 3) призначити консультацію дерматовенеролога новонародженому для вирішення питання про проведення профілактичного лікування. Неонатолог пологового будинку повинен ознайомитися з анамнезом матері дитини і призначити консультації фахівців (окуліста, ЛОР, невропатолога) та R-граму трубчастих кісток до приходу венеролога.

3. Жінкам, які хворіли на сифіліс під час вагітності і не отримали повноцінного основного або профілактичного лікування при збереженні позитивних РСК також необхідно провести дослідження пуповинної крові на серологічні реакції, огляд плаценти і консультацію дерматовенеролога, який визначає подальше ведення породіллі і новонародженого.

4. В інших випадках (захворювання різними формами сифілісу до початку вагітності) лікарю-акушеру необхідно керуватися рекомендаціями дерматовенеролога, який здійснював клініко-серологічний контроль над цією жінкою.

1. Превентивне лікування дітей

Питання про проведення превентивного лікування ставиться в тих випадках, коли існує можливість зараження дітей під час близького побутового або статевого контакту з хворим заразними формами сифілісу і раннім прихованим сифілісом.

Ураховуючи особливості догляду за дітьми та їхнього спілкування між особою, дітям до 3 років проведення лікування, як правило, показане. Питання про лікування більш дорослих дітей вирішується індивідуально з урахуванням форми сифілісу, локалізації висипань і ступеня контакту з дитиною.

Превентивне лікування проводиться в тому випадку, якщо з моменту останнього контакту пройшло не більше 2 місяців. При більш тривалому терміні дитині необхідно провести повне клінічне і серологічне (РСК, РІТ, РІФ) обстеження. Якщо дані на підтвердження захворювання сифілісом відсутні, лікування не призначається, а через 4 місяці проводиться повторне обстеження, після чого нагляд припиняють.

У разі переливання крові дітям від донорів, хворих на сифіліс, призначається превентивне лікування строком до 3 місяців після переливання.

2. Профілактичне лікування дітей

Діти, народжені матерями, які хворіли на сифіліс, не підлягають клініко-серологічному обстеженню і нагляду в шкірно-венерологічному диспансері в тих випадках, коли в матері після повноцінного специфічного лікування відбулася стійка негативація КСР до вагітності (негативні результати КСР протягом року).

Інші діти, народжені матерями, що хворіють або хворіли на сифіліс, мають пройти клініко-серологічне обстеження в перші місяці життя (бажано у віці 2,5-3 місяців).

Обов'язковими компонентами обстеження є консультація педіатра, дерматовенеролога, невропатолога, отоларинголога, окуліста, дослідження крові (КСР, РІФ, РІТ), рентгенографія кісток кінцівок. При наявності клінічних неврологічних змін показане проведення спинномозкової пункції.

Діти, матері яких підлягали профілактичному лікуванню під час вагітності й отримали його (в тому числі й матері із серорезистентністю), при відсутності у дітей клінічних, серологічних та рентгенологічних ознак захворювання, не підлягають профілактичному лікуванню, але залишаються під наглядом шкірно-венерологічного диспансеру протягом 1 року.

Діти, матері яких підлягали профілактичному лікуванню, але не отримали його, а також діти, матері яких отримали неповноцінне специфічне лікування, підлягають профілактичному лікуванню тривалістю 2 тижні.

Діти, що народилися від нелікованих матерів, хворих на сифіліс, підлягають профілактичному лікуванню за схемою раннього вродженого сифілісу тривалістю 4 тижні, але при відсутності у дітей клінічних, серологічних та рентгенологічних ознак захворювання.

При сумнівних результатах обстеження дитини, народженої матір'ю, яка хворіла на сифіліс, питання про лікування вирішується індивідуально, з урахуванням даних анамнезу, віку дитини та обсягу лікування, отриманого матір'ю.

Якщо дитина вперше обстежується у віці, коли їй більше 1 року, то при негативних результатах обстеження лікування їй не проводять. У сумнівних випадках рекомендується пеніцилінотерапія тривалістю 2 тижні.

3. Специфічне лікування дітей, хворих уродженим сифілісом

Лікування дітей, хворих уродженим сифілісом, проводиться натрієвою або новокаїновою сіллю бензилпеніциліну в умовах стаціонару (разові й добові дози вказані вище). Тривалість лікування - 28 днів.

Лікування дітей, хворих пізнім уродженим сифілісом, проводиться препаратами пеніциліну в поєднанні з вісмутом, по типу пізнього прихованого сифілісу в дорослих. Лікування починають бійохінолом, що вводиться внутрішньом'язово двічі на тиждень, у віковому дозуванні. При відсутності протипоказань бійохінол може бути замінений бісмоверолом (див. табл. 1).

При досягненні 1/4 курсової дози бійохінолу його введення припиняють і переходять на ін'єкції розчинного пеніциліну або його новокаїнової солі. Добова доза визначається з урахуванням маси тіла дитини (див. вступну частину розділу 14). Тривалість пеніцилінотерапії - 28 днів. По закінченні введення антибіотика продовжують лікування препаратами вісмуту до досягнення курсової дози.

При непереносності препаратів пеніциліну призначаються оксацилін, ампіцилін або еритроміцин. Одночасно з антибіотикотерапією рекомендується прийом ністатину та антигістамінних препаратів.

Таблиця 1

РАЗОВІ Й КУРСОВІ ДОЗИ

препаратів вісмуту під час лікування дітей, хворих пізнім уродженим сифілісом

4. Лікування набутого сифілісу у дітей

Лікування проводиться препаратами за принципом лікування сифілісу у дорослих. Розрахунок добової дози антибіотика проводиться як указано на початку цього розділу. Тривалість терапії при первинному і вторинному свіжому сифілісі - 14 днів, вторинному рецидивному і прихованому ранньому - 28 днів. При пізньому прихованому набутому сифілісі лікування таке ж, які і при пізньому вродженому.

15. КЛІНІКО-СЕРОЛОГІЧНИЙ КОНТРОЛЬ ПО ЗАКІНЧЕННІ ЛІКУВАННЯ

Дорослі й діти, що отримали превентивне лікування після статевого або близького побутового контакту з хворими ранніми стадіями сифілісу, підлягають одноразовому клініко-серологічному обстеженню через 3 місяці після закінчення лікування.

Якщо превентивне лікування проводилося у зв'язку з передаванням крові від хворого на сифіліс, то контроль триває протягом 6 місяців (див. розділ "Превентивне лікування").

Хворі первинним серонегативним сифілісом підлягають щоквартальному серологічному контролю протягом 6 місяців.

Хворі первинним серопозитивним і вторинним свіжим сифілісом, у яких негативація КСР відбулася під час лікування або протягом 3 місяців по його закінченні, повинні перебувати під клініко-серологічним контролем протягом 1 року. При уповільненій негативації КСР (строками від 3 місяців до 1 року) термін контролю подовжується до 2 років.

Для хворих вторинним рецидивним, третинним, прихованим (раннім, пізнім, неуточненим), вісцеральним та нейросифілісом передбачено 3-річний строк диспансерного нагляду. Клініко-серологічне обстеження проводять щоквартально протягом 2-х років і 1 раз на 6 місяців на третьому році нагляду.

Якщо негативація КСР, РІТ і РІФ (підтверджена повторно негативними результатами через 6 місяців) відбулася раніше, ніж через 3 роки, то пацієнт може бути знятий з обліку до закінчення цього терміну.

Особи із серорезистентністю, за умови сприятливих даних обстеження фахівцями, перебувають під клініко-серологічним контролем 5 років. На розсуд лікаря термін нагляду за цими пацієнтами може бути подовжений.

Дітям, що отримали профілактичне лікування у зв'язку з захворюванням матерів, рекомендується контроль протягом 1 року кожного кварталу. Діти, що не підлягали профілактичному лікуванню, також повинні перебувати під контролем 6 місяців.

Діти, які отримали специфічне лікування з приводу як раннього, так і пізнього вродженого сифілісу, підлягають клініко-серологічному нагляду протягом 3 років. Протягом перших 2 років КСР досліджують 1 раз на 3 місяці, на третьому році 1 раз на 6 місяців.

Дітям, що отримали лікування у зв'язку з набутим сифілісом, клініко-серологічний нагляд проводиться так само, як і дорослим.

У разі виникнення клінічного або серологічного рецидиву хворі повинні бути обстежені терапевтом (з рентгеном органів грудної клітки), невропатологом, окулістом, отоларингологом; доцільно зробити спинномозкову пункцію. Лікування проводиться в обсязі, передбаченому для вторинного рецидивного сифілісу за будь-якою з методик із призначенням неспецифічних препаратів.

Серорезистентність по закінченні лікування з приводу ранніх стадій сифілісу встановлюється у тих випадках, коли протягом року після закінчення терапії РСК з трепонемним та кардіоліпіновим антигенами залишається стійкопозитивною без тенденції до зниження титру реагинів. У таких випадках призначається додаткове лікування.

Якщо через рік після закінчення лікування негативація РСК не відбулася, але спостерігається зниження титру реагинів (щонайменше у 4 рази) або зниження ступеня позитивності РСК від різкопозитивної до слабопозитивної, то ці випадки розглядаються як уповільнена негативація серореакцій, і нагляд продовжується ще 6 місяців. Якщо протягом цього часу негативація КСР не відбулася, проводиться додаткове лікування.

У дітей питання про серорезистентність доцільно вирішувати через 6 місяців після закінчення лікування. Якщо на момент закінчення цього строку зниження позитивності КСР не відбулося, проводиться додаткове лікування; якщо зниження відбулося, таку дитину не лікують ще 6 місяців. Додаткове лікування дорослих в стаціонарі проводять одним курсом пеніциліну в поєднанні з неспецифічною терапією. Бензилпеніцилін уводять внутрішньом'язово дозою 1000000 ОД 6 разів на добу протягом 28 днів паралельно з призначенням неспецифічних препаратів. Доцільним є проведення 1 - 2 курсів вісмутових препаратів, якщо раніше вони не проводилися і якщо відсутні протипоказання для вживання цих препаратів.

Амбулаторний варіант додаткового лікування складається з 16 ін'єкцій одного з біцилінів (-1, -3 або -5) дозами 1200000 ОД, 1800000 ОД або 1500000 ОД відповідно, двічі на тиждень у поєднанні з неспецифічною терапією, наприклад, ін'єкціями пірогеналу.

Дітям додаткове лікування бажано проводити в умовах стаціонару пеніциліном протягом 28 днів у добових дозах, передбачених для лікування дітей цією Інструкцією, у поєднанні з неспецифічною терапією. Бажаним є також використання вісмутових препаратів дозуваннями, вказаними в таблиці 1.

При непереносності пеніциліну додаткове лікування проводиться антибіотиками резерву. При відсутності ефекту від додаткового лікування повторно додаткове лікування не призначається. Термін клініко-серологічного контролю обчислюється з моменту закінчення основного лікування.

За умови збереження позитивності КСР після повноцінного лікування пізніх форм сифілісу питання про серорезистентність не ставиться і додаткове лікування не проводиться.

РІТ і РІФ (ІФА, РНГА) досліджуються у хворих усіма формами сифілісу через 6 місяців після закінчення лікування і потім щороку до зняття з обліку.

16. ЗНЯТТЯ З ОБЛІКУ ХВОРИХ НА СИФІЛІС

По закінченні клініко-серологічного нагляду хворі всіма формами сифілісу підлягають повному клінічному (огляд терапевта, невропатолога, окуліста, отоларинголога) та рентгенологічному обстеженню.

Лікворологічне обстеження під час зняття з обліку рекомендується пацієнтам, які лікувалися з приводу раннього і пізнього сифілісу.

Під час зняття з обліку дітей, які отримали лікування з приводу вродженого й набутого сифілісу, рекомендується обстеження їх педіатром, невропатологом, окулістом, отоларингологом, проведення рентгенограми трубчастих кісток (при наявності в анамнезі кісткової патології), постановку КСР, РІТ і РІФ.

Критеріями вилікуваності слід вважати:

а) якість проведеного лікування і його відповідність діючим методичним рекомендаціям;

б) дані клінічного (шкірний покрив, слизові, внутрішні органи, нервова система та органи чуттів) і рентгенологічного обстеження;

в) результати лабораторного (серологічного, а при необхідності й лікворологічного) дослідження.

До роботи в дитячих закладах, на підприємствах громадського харчування хворі на сифіліс, які лікувалися стаціонарно, допускаються після виписки із стаціонару, а ті, що лікуються амбулаторно, - після зникнення всіх клінічних проявів захворювання. Діти, що лікувалися з приводу набутого сифілісу, допускаються в дитячі заклади після закінчення лікування.

III. ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА ГОНОКОКОВОЇ ІНФЕКЦІЇ

1. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОНОРЕЮ

Завдяки наявності достатньої кількості терапевтичних засобів і методів лікування прогнозування гонореї значно покращилося. Однак лікування в ряді випадків може бути ускладнене у зв'язку із зростанням хромосомно зумовленої стійкості гонококів до ряду антимікробних засобів. Гонококи, що продукують пеніциліназу і несуть відповідні плазміди, стали звичайним явищем. Проблемною стала стійкість до тетрациклінів, зумовлена плазмідами. Тому традиційні препарати (пеніцилін, тетрациклін та ін.) часто не можуть уже бути адекватною терапією гонореї.

Останнім часом збільшилася кількість випадків змішаних форм венеричних інфекцій - гонококової з хламідіями, мікоплазмами, трихомонадами, вірусами, грибковими та іншими бактеріальними інфекціями, поява імунологічних порушень у пацієнтів при одночасному інфікуванні декількома збудниками. При цьому супутню гонококу інфекцію часом удається виявити лише в процесі лікування гонореї або після його закінчення.

Лікування хворих на гонорею повинно бути комплексним з індивідуальними підходами до кожного хворого. Комплексна терапія складається з етіотропного, патогенетичного та симптоматичного лікування. Призначаючи комплекс лікування, в кожному конкретному випадку слід ураховувати стан процесу запалення, характер патологічних змін і загальний стан організму хворого.

Терапія має бути фізіологічно доступною, патологічно насиченою та протиепідемічно ефективною. Лікування повинно спиратися на чітку уяву про особливості гонококового інфекційного процесу, фармакологічні властивості й механізм дії лікарських препаратів.

Важливою умовою збереження ефективності антибіотикотерапії при гонореї є проведення в умовах лікувально-профілактичного закладу політики раціонального використання антибіотиків. При особливих умовах перебігу гонококового процесу (простатит, епідидиміт, аднексит, ендометрит та ін.) не можна обмежуватися лише однією антибіотикотерапією.

До початку лікування необхідно з'ясувати, як пацієнт переносив антибіотики в минулому. Щоб запобігти алергічних реакцій, за 30 хвилин до першого введення антибіотика слід призначити антигістамінні препарати (димедрол, діазолін, піпольфен, супрастин, тавегіл тощо) звичайною терапевтичною дозою.

2. ПРОФІЛАКТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГОНОРЕЇ

Профілактичне лікування гонореї використовується для боротьби з латентним її перебігом, носієм збудника (гонокока) захворювання.

Під час призначення антибіотиків для профілактики гонореї необхідно суворо дотримуватися певних підходів, пов'язаних з епідеміологічною ситуацією, активністю препарату і можливістю його побічних впливів.

Превентивна і профілактична терапія при гонореї завжди повинна носити етіотропний характер. За таких умов найбільш ефективними препаратами є тетрацикліни (доксициклін), олететрин, еритроміцин та ін. антибіотики.

Як за клінічними, так і за епідеміологічними даними необхідно проводити лікування також можливим носіям зараження або статевим партнерам, у яких гонококи не знайдено. Лікування проводять за схемами хронічної гонореї.

Хворі свіжою гострою гонореєю із невиявленими джерелами зараження у випадках неможливості вести за ними тривалий диспансерний нагляд (особи без певного місця проживання, роботи, що ведуть аморальний образ життя, тощо) підлягають превентивному протисифілітичному лікуванню. Доза антибіотика, отримана у зв'язку із захворюванням гонореєю, в цих випадках не входить до курсової протисифілітичної дози.

Хворим на гонорею з невиявленим джерелом зараження, які мають постійне місце проживання і роботи, превентивне протисифілітичне лікування не проводиться, але наступний клініко-серологічний контроль (після лікування гонореї) здійснюється протягом 3 місяців.

3. АМБУЛАТОРНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА СВІЖУ ГОНОРЕЮ

Протипоказаннями до лікування хворих на гонорею є ускладнення (орхоепідидаміт, простатит, везикуліт, цистит, аднексит, ендометрит, пельвеоперитоніт, ураження нирок тощо).

Чоловікам із свіжим гострим і підгострим гонорейним уретритом і жінкам із гострою і підгострою гонореєю нижнього відділу сечостатевої системи рекомендується водорозчинний пеніцилін курсовою дозою 6000000 ОД. Курсову дозу вводять двома прийомами (по 3000000 ОД у кожну сідницю). Одночасно з пеніциліном призначають етамід по 0,7-1,4 г за 30 хвилин до внутрішньом'язового введення пеніциліну. Потім та сама доза етаміду призначається через 3,6 і 9 годин. Разом протягом курсу вводиться 4,2 г препарату.

Можна вводити одночасно курсову дозу (6000000 ОД) пеніциліну з 5 мл власної крові. Методика введення: необхідну для введення дозу пеніциліну розчиняють у 2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Потім його набирають у шприц, змішують з 5 мл крові, взятої з ліктьової вени хворого, і вводять внутрішньом'язово.

Для лікування гострої неускладненої гонореї у чоловіків та жінок одноразово внутрішньом'язово вводять канаміцин дозою 2 г (2000000 ОД). Канаміцин не можна призначити одночасно з іншими антибіотиками, що мають ото- та нефротоксичну дію.

Для попередження побічних дій (нефротоксичність, ототоксичність) необхідно дотримуватися обережності, слід ураховувати стан нирок хворого в анамнезі.

Проводиться лікування гострої та підгострої неускладнення гонореї разовим уведенням біциліну-1, -3, -5, дозою 3000000 ОД (по 1500000 ОД препарату в кожну сідницю). При цьому за 30 хвилин до ін'єкції антибіотика хворі отримують 0,7-1,4 г етаміду. Потім та сама доза етаміду призначається через 3,6 і 9 годин. Разом протягом курсу вводиться 4,2 г препарату.

Абактал (пефлоксацин) при свіжій неускладненій гонореї 600 мг одноразово. При інших формах по 600 мг один раз на добу, курсовою дозою 1,8 г.

Максаквін (ломефлоксацин) - при свіжій гострій неускладненій гонореї призначається 600 мг одноразово, при хронічній гонореї - по 600 мг один раз на добу, курсовою дозою 2,4 г.

При свіжій неускладненій гонореї у чоловіків і жінок рекомендується одноденне лікування метацикліном (рондоміцином). Хворі свіжою гострою гонореєю вживають препарат двома прийомами по 1,2 г після їжі з 8-годинною перервою, на курс лікування 2,4 г. Пацієнтам зі свіжою торпідною гонореєю призначають метациклін дозою 1,2 г та 3 прийоми після їжі із 8-годинною перервою, на курс лікування - 3,6 г.

Тробіцин (спектиноміцин) уживають для лікування свіжої гострої неускладненої гонореї в чоловіків і жінок, у тому числі викликаної пеніциліназа, продукуючими штамами гонококу. Вводиться у вигляді одноразової внутрішньом'язової ін'єкції дозою) 2,0 г чоловікам і 4,0 г жінкам. Доза 4,0 г вводиться порівну у верхньозовнішній квадрант кожної сідниці.

Роцефін (цефтріаксон) використовується для лікування свіжої гонореї, в тому числі й викликаної продукуючими пеніциліназу штамами гонококу. Рекомендується одне внутрішньом'язове введення препарату дозою 250 мг.

Піприл (піперацилін натрію) - напівсинтетичний пеніцилін рекомендується для лікування чоловіків і жінок з неускладненою гонореєю. Піприл уводиться внутрішньом'язово дозою 2 г. Цю ж дозу препарату можна ввести і внутрішньовенно повільно протягом 3-5 хвилин. За 30 хвилин до ін'єкції піприлу пацієнтам призначають усередину в таблетках 1,0 г пробеніциду або 1,05 г етаміду (3 таблетки).

Сумамед (азитроміцин) призначається під час лікування свіжої неускладненої гонореї у чоловіків і жінок дозою 1,5-2,0 г одноразово або на два прийоми.

Рокситроміцин, медикаміцин, джосаміцин уживають під час лікування свіжої неускладненої гонореї у чоловіків і жінок дозою 1,0 г одноразово.

При неускладненій гонореї ефективним є комбіноване лікування ампіциліном. Призначають ампіцилін одноразово внутрішньом'язово по 1 г і через 4 години 2 г усередину із 100 мл води. За 30 хвилин до ін'єкції ампіциліну пацієнт уживає 1,0 г пробеніциду.

4. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОНОРЕЮ В УМОВАХ СТАЦІОНАРУ

Застосовують натрієву або калієву солі бензилпеніциліну. Дози бензилпеніциліну під час лікування гонореї можуть бути різними в залежності від загального стану хворого, клінічного перебігу хвороби і патологоанатомічних змін, викликаних гонококовою інфекцією.

Лікування слід починати з ударної дози для створення більш високої концентрації антибіотика в осередку ураження. Тому під час першої внутрішньом'язової ін'єкції вводять 1000000 ОД, а під час наступних по 500000 ОД з інтервалом у 3-4 години.

При свіжому гострому і підгострому гонорейному уретриті у чоловіків, свіжій гострій і підгострій гонореї у жінок курсова доза бензилпеніциліну дорівнює 6000000 ОД.

При свіжих торпідних формах неускладненої гонореї, гострих ускладненнях гонореї у чоловіків, висхідної гонореї у жінок, а також при хронічній гонореї курсова доза бензилпеніциліну дорівнює 9000000-12000000 ОД (в залежності від важкості захворювання).

Біцилін-1, -3, -5 хворим свіжим гострим і підгострим гонорейним уретритом чоловікам і хворим свіжою гострою і підгострою гонореєю жінкам уводять по 1200000 ОД 5 разів з інтервалом у 24 год. Курсова доза - 6000000 ОД. Хворим на інші форми гонореї призначають 7-10 ін'єкцій курсовою дозою 9000000-12000000 ОД.

Уживають і напівсинтетичні пеніциліни - ампіцилін, оксацилін, ампіокс тощо. Вони мають широкий спектр дії і високу терапевтичну активність при гонореї, активні по відношенню до пеніциліну запродукуючих штамів гонококу.

Ампіцилін хворим на свіжий гострий і підгострий гонорейний уретрит чоловікам призначають усередину по 0,5 г кожні 4 години (на курс 6 г). Хворим іншими формами гонореї доза на курс лікування збільшується до 9,0-12,0 г, хворим з ускладненою гонореєю - до 15 г. Хворим свіжою гострою гонореєю жінкам на курс лікування призначають 9 г, хронічною - 9 г, ускладненою - 15 г ампіциліну. Внутрішньом'язово ампіцилін уводять по 0,5 г кожні 6 годин. Доза на курс лікування становить 6-9 г у залежності від клінічної форми гонореї.

Ампіокс хворим гострою і підгострою гонореєю призначається всередину по 0,5 г кожні 4 години протягом 5-7 днів. Препарат уводять і внутрішньом'язово дозою 2 г на добу. Добової дозу вводять 3-4 прийомами з інтервалом у 6-8 годин.

Оксацилін при гострій і підгострій формах захворювання призначається всередину по 0,5 г 5 разів на день, на курс 10 г. При інших формах гонореї 14 г на курс лікування. Лікування оксациліном виправдане при гонорейних ураженнях, викликаних пеніциліназапродукуючими штамами гонококів.

Карфецилін при свіжій неускладненій гонореї призначають по 0,5 г 3 рази на день, на курс лікування 6 г. При хронічній та ускладненій гонореї курсова доза препарату становить 9 г.

Аугументин при свіжій неускладненій гонореї призначається по 375 мг кожні 8 годин. На курс лікування 1,875 г. При ускладненій і хронічній гонореї протягом перших трьох днів пацієнти отримують по 750 г препарату кожні 8 годин, інші два дні по 375 г кожні 8 годин.

Сулацилін уводиться внутрішньом'язово по 1,5 г з інтервалом у 8 годин. Курсова доза при свіжих формах гонореї становить 6 г, при хронічних і ускладнених - 9 г.

Левоміцетин чоловікам із гострим і підгострим уретритом і жінкам з гострою гонореєю нижнього відділу сечостатевої системи левоміцетин призначають усередину за 30 хвилин до їжі по 0,5 г 6 разів на добу, на курс лікування 6-9 г. При інших формах гонореї курсова доза становить 12-15 г (у залежності від стадії захворювання).

Тетрациклін чоловікам із гострим і підгострим уретритом і жінкам з гострою гонореєю нижнього відділу сечостатевої системи призначають по 0,3 г 5 разів на день, курс лікування - 6 г. При гострій ускладненій гонореї у чоловіків, висхідній у жінок, а також при хронічній гонореї цю дозу слід збільшити до 12 г.

Метациклін (рондоміцин) хворим на свіжий гострий і підгострий уретрит гонорейний чоловікам і хворим на гостру і підгостру гонорею жінкам метациклін призначають усередину ударною дозою 0,6 г, потім по 0,3 г кожні 6 годин, разом на курс лікування 4,2 г. Хворим на свіжу, торпідну ускладнену і хронічну гонорею лікування цим препаратом проводиться за цією ж схемою (на курс лікування - 7,8 г).

Доксициклін хворим свіжими неускладненими гострими і підгострими формами гонореї призначають усередину по 0,1 г (перший прийом 0,2 г) кожні 12 годин, на курс лікування 1 г. При інших формах захворювання препарат призначають за цією ж методикою, на курс лікування 1,5 г.

Еритроміцин чоловікам із гострим і підгострим гонорейним уретритом і жінкам з гострою гонореєю нижнього відділу сечостатевої системи призначається по 400000 ОД після їжі 6 разів на добу, 10000000 ОД на курс лікування. При інших формах гонореї на курс лікування призначають 14000000 ОД за цією ж методикою.

Макропен хворим на гостру та підгостру гонорею призначають по 400 мг тричі на добу курсовою дозою 3,6 г. При інших формах гонореї курсова доза становить 6 г.

Олететрин призначають чоловікам з гострим і підгострим уретритом і жінкам з гострою гонореєю сечостатевої системи курсовою дозою 5000000 ОД, при інших формах гонореї - 10000000 ОД. Препарат уживають за такою методикою: в перший день дають 1250000 ОД (перший прийом 500000 ОД і 3 прийоми по 250000 ОД), а в інші дні - по 250000 ОД 4 рази на добу через рівні проміжки часу.

Ерициклін хворим із гострим і підгострим перебігом захворювання призначають по 0,25 г 5 разів на день після їжі, на курс лікування 5 г. При інших формах гонореї призначають 8 г на курс лікування, при ускладнених формах - 10 г.

Канаміцин при свіжому гострому і підгострому уретриті у чоловіків і свіжій гострій гонореї у жінок призначають внутрішньом'язово по 0,5 г (500000 ОД), через 12 годин, на курс лікування - 3 г (300000 ОД), при інших формах гонореї - 6 г (300000 ОД). Препарат може мати нефро- та ототоксичну дію. Тому канаміцин не можна призначати одночасно з іншими антибіотиками, що мають ото- та нефротоксичну дію.

Рифампіцин (бенеміцин) призначають хворим на гостру та підгостру неускладнену гонорею по 0,3 г кожні 8 годин, за 30 хвилин до їжі, на курс лікування 3,6 г, при інших формах гонореї - 7,2 г на курс лікування.

Цефалексин призначають по 0,5 г 4 рази на день, курсова доза при гострій неускладненій гонореї становить 6 г, при інших формах гонореї - 12 г.

Цефобід уводиться внутрішньом'язово по 1 г на день, на курс лікування при свіжих формах - 3 г, при інших формах гонореї - 5 г.

Посилення резистентності гонококів до антибіотиків призвело до поступового збільшення випадків безрезультатного лікування гонореї не лише пеніциліном, а й іншими антибіотиками, в тому числі новими, з широким антибактеріальним спектром дії. Крім того, почастішали випадки їх непереносності, що мали прояв у багатоманітних формах лікарської алергії. У зв'язку з цим знову підвищився інтерес до сульманіламідних сполук і фторованих хінолів.

Сульфамонометоксин призначають усередину в таблетках по 0,5 г. Хворі із неускладненими формами гонореї вживаю по 15-17 г на курс лікування (перші 2 дні по 1,5 г кожні 8 годин і в наступні дні по 1 г тричі на добу), особи з ускладненою свіжою торпідною і хронічною гонореєю - до 18-20 г.

Бісептол хворим на свіжу гостру і підгостру гонорею призначають усередину по 4 таблетки кожні 6 годин, разом на курс лікування 16 таблеток (7,68 г), при інших формах - 20 таблеток (9,6 г).

Сульфатон хворим на свіжу гостру і підгостру гонорею призначають по 4 таблетки (1,4 г) з інтервалом у 8 годин, на курс лікування 4,2 г, при інших формах захворювання 5,6 г (ускладнених формах - 7 г).

Для лікування гострої неускладненої гонореї у чоловіків та жінок роблять внутрішньом'язові ін'єкції по 80 мг гентаміцину 2 рази протягом 3 днів. Перевагою гентаміцину є те, що він не маскує сифілітичну інфекцію при одночасному зараженні гонореєю і сифілісом.

Ципробай (ципрофлоксацин) - перший прийом 500 мг, потім по 250 мг кожні 12 годин до курсової дози 1,25 г.

Таривід (офлоксацин) - перший прийом 400 мг, потім кожні 12 годин по 200 мг двічі на день, курсова доза 1,6 г.

Норфлоксацин при свіжій неускладненій формі призначають по 0,4 г 3 рази на добу протягом 2 днів, курсова доза - 2,4 г. При інших формах захворювання курсова доза ставить 3,6 г.

Уживання фторованих хінолонів протипоказане вагітним і дітям до 14 років.

5. ЛІКУВАННЯ ГОНОРЕЇ У ВАГІТНИХ

Хворі на гонорею жінки повинні бути особливо обережними в період вагітності. Особливої обережності слід дотримуватися під час різних маніпуляцій і видів лікування у вагітних для уникнення розповсюдження висхідної гонококової інфекції, що особливо небезпечно в перші 4 місяці вагітності.

Лікування вагітних жінок, хворих на гонорею, повинно проводитися в умовах стаціонару.

Бензилпеніцилін рекомендується в будь-якому періоді вагітності. Препарат не слід призначати у випадку індивідуальної непереносності. У такому разі лікування проводиться еритроміцином, левоміцином або сульфаніламідами. Уживання тетрациклінового ряду протипоказане.

У другій половині вагітності курсові дози бензилпеніциліну збільшуються в 1,5-2 рази.

У періоді вагітності імунотерапія проводиться обережно для уникнення бурхливої реакції організму. З цією метою гоновакцину вводять зниженими дозами, починаючи із 100-150 млн. мікробних тіл і поступово підвищуючи дозу на 500 млн. мікробних тіл. У перші 2-3 місяці вагітності імунотерапія не призначається.

Місцеве лікування уретри, прямої кишки, великих вестибулярних залоз може проводитися під час усіх періодів вагітності. Лікування цервікального каналу можна проводити лише у вигляді піхових ванночок без уведення лікарських препаратів безпосередньо у цервікальний канал (пам'ятаючи про можливу загрозу зриву вагітності).

Про вагітних, що хворіли гонореєю під час вагітності, слід повідомити жіночу консультацію для спеціального нагляду за ними до і після пологів та ретельного нагляду за станом новонародженого.

У вагітних жінок, хворих гонореєю, порушується процес біогенезу пептидннх і стероїдних гормонів, більше виражений при хронічних формах захворювання. Для корекції цих порушень горморальної ланки фетоплацентарної системи в комплексі лікування цієї групи хворих слід призначати но-шпу, папаверин, димедрол, які дозволяють знизити загрозу дострокового переривання вагітності, запобігти післяпологовим ускладненням у жінок.

6. ЛІКУВАННЯ ГОНОРЕЇ В ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ

Антибіотики призначають за схемою хронічної гонореї. Вакцинотерапія в період лактації не проводиться. Місцеве лікування уражень сечоводу, прямої кишки проводиться одразу після пологів. Місцеве лікування шийки матки можна починати не раніше, ніж за 5-6 тижнів після пологів (після того як сформується шийка матки).

Після абортів лікування шийки матки розпочинають не раніше ніж через 10-12 днів.

7. ЛІКУВАННЯ ЕКСТРАГЕНІТАЛЬНИХ ФОРМ ГОНОРЕЇ

Окрім безпосереднього ураження органів і тканин у зоні первинного перебування, гонококи викликають запальні процеси й іншої локалізації. Виникнення екстрагенітальної гонореї пов'язане з перенесенням гонококів (у різні способи) із місця первинного перебування інфекції на слизові оболонки, чутливі до них, зокрема на слизову оболонку прямої кишки, роту й носу, очей, сечового міхура і нирок.

До екстрагенітальної гонореї належить гонорея прямої кишки, сечового міхура, сечоводів, ниркових воріт, нирок, порожнини роту й носу, гонококове запалення глотки, гортані, вух та очей.

При проктитах призначають антибіотики курсовою дозою як при ускладнених і хронічних формах гонореї, обов'язково проводять місцеве лікування. В ампулу прямої кишки через катетер або гумову грушу вводять через день розчин такого складу: 50 мл 0,5% розчину коларголу, 50 мл відвару кори дуба або ромашки, 50 мл олії насіння шипшини або риб'ячого жиру, 1000000 ОД поліміксину, вживають також свічки з протарголом (по 0,02 г протарголу на свічку), на курс лікування 5-6 процедур.

Лікування гонококового ураження ротової порожнини не відрізняється від лікування стоматитів іншої етіології. Особливістю гонококових уражень глотки, гортані є часта резистентність збудника гонореї, який виділяється з місць ураження, до лікування, що проводиться. Це слід ураховувати під час вибору методів лікування. Рекомендується збільшувати дози антибіотиків. Одночасно з антибіотиками призначають препарати, що підвищують концентрацію антибіотиків у крові і сприяють епіталізації та регенерації тканин.

Антибіотики призначають курсовою дозою як при ускладненій і хронічній гонореї. Доцільним є використання препаратів із групи фторованих хінолів (див. вище).

Місцево застосовують розчин Люголя або 1% розчин протаголу, полоскання ротової порожнини, глотки слабкими дезінфікуючими розчинами.

Гонококові ураження очей у дорослих можуть бути результатом гонококового сепсису або частіше за все прямого занесення інфекції руками, забрудненими виділеннями із сечостатевих органів.

При гонококових ураженнях очей антибіотики призначають усередину і місцево. Необхідна консультація окуліста. Для профілактики офтальмобленореї хворим на гонорею рекомендують дотримуватися охайності і чистоти, щоб уникнути забруднення рук, білизни тощо.

Гонококовий цистит досить рідко буває у чоловіків. У жінок може виникати іноді на самому початку захворювання. Частіше цистит буває при змішаній гонококовій інфекції - гонококовій і хламідійній, мікоплазменій, вірусній тощо.

Призначають антибіотики, сульфаніламідні препарати. Ефективним є лікування антибіотиками широкого спектру дії (тетрацикліном, олететрином, ампіциліном, еритроміцином та ін.).

Гонококові ураження нирок і ниркових воріт зустрічаються дуже рідко. Лікування антибіотиками (за схемами ускладненої і хронічної гонореї) доцільно поєднувати з нітрофуранами (фурадонін, фуразолідон), невиграмоном або 5-НОК. Доцільно до комплексу лікування включати фторовані хінолони.

8. ЛІКУВАННЯ ЗМІШАНИХ ВЕНЕРИЧНИХ ІНФЕКЦІЙ (ГОНОРЕЇ ТА ІН.)

При свіжій гострій і підгострій гонореї у поєднанні з хламідіозом та мікоплазмозом спочатку призначають курс лікування пеніциліном, а потім протихламідійні, протимікоплазмені препарати, місцеве протихламідійне, протимікоплазмене лікування.

У випадках торпідної або хронічної гонореї (гонококи виявлені під час першого обстеження) в поєднанні з хламідіозом та мікоплазмозом спочатку призначають курс лікування пеніциліном, а потім специфічну і неспецифічну стимулюючу терапію в поєднанні з фізіотерапевтичним (при відповідних показаннях) і місцевим лікуванням, протихламідійне, протимікоплазмене лікування. Існує й інший варіант лікування. Протихламідійні, протимікоплазмені препарати призначають у поєднанні із стимулюючим і місцевим лікуванням по закінченні пеніцилінотерапії.

Хворим свіжою торпідною і хронічною гонореєю (гонококи виявлені лише після повторних багаторазових досліджень) у поєднанні з хламідіозом або мікоплазмозом на першому етапі призначають специфічну і неспецифічну стимулюючу терапію, фізіотерапії загальнозміцнююче лікування, потім на другому - курс лікування пеніциліном, а потім - протихламідійні, протимікоплазмені препарати.

При змішаній гонорейно-трихомонадній інфекції у хворих гострою і підгострою формою захворювання проводять одночасно лікування гонореї та трихомонозу, а при хронічній гонореї протистацидну терапію поєднують з імунотерапією і місцевим лікуванням. По закінченні місцевого лікування призначають протигонорейні препарати.

9. СПЕЦИФІЧНА І НЕСПЕЦИФІЧНА ІМУНОТЕРАПІЯ, ЩО СТИМУЛЮЄ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОНОРЕЮ

У комплексному лікуванні гонореї, крім специфічних засобів, спрямованих на ліквідацію збудника інфекції, велике значення має патогенетичне і симптоматичне лікування.

Для ефективного лікування хворих торпідними і хронічними формами гонококової інфекції та ускладнень широко використовується (під суворим лікарським контролем) стимуляція специфічної і неспецифічної реактивності організму різними препаратами (гонококовою вакциною, пірогеналом, продигіозаном, тактивіном, тимактином, левамізолом, метилурацилом, гліцерамом та ін.), рекомендується тканинна терапія (ін'єкції алое, ФІБС, скловидного тіла) та аутогемотерапія.

Для імунотерапії використовують гонококову вакцину як специфічний імунотерапевтичний препарат. Уживання гонококової вакцини рекомендується хворим після безрезультатної антибіотикотерапії, при в'ялопротікаючих рецидивах захворювання, при свіжих торпідних і хронічних формах гонореї, чоловікам і жінкам із висхідною гонореєю (після стихання гострих запалювальних явищ).

В амбулаторних умовах вакцинотерапія хворим на гонорею призначається одночасно з антибіотиками, в умовах стаціонару антибіотики призначаються під час і в кінці вакцинотерапії.

Вакцину вводять внутрішньом'язово в сідницю або внутрішньошкірно з інтервалом в 1-2 дні в залежності від реакції організму хворого, щоразу збільшуючи дозу на 150-300 млн. мікробних тіл. Разова доза може бути збільшена до 1,5-2 млрд. мікробних тіл, а кількість ін'єкцій - до 6-8.

При гострій ускладненій гонореї вакцинацію слід розпочинати з 200 млн. мікробних тіл. При ускладненнях, що супроводжуються високою температурою, різкою хворобливістю в ураженому органі, від уживання вакцини слід утриматися.

У жінок із торпідною і хронічною формами гонореї можна застосовувати осередкову вакцинацію в підслизову шийки матки уретри. В таких випадках вакцинацію починають з малих дій: від 50 млн. мікробних тіл, поступово підвищуючи до 150-200 млн. мікробних тіл. Цей період вакцинації може супроводжуватися дуже бурхливою загальною і температурною реакцією, що наступає через 20-30 хвилин після введення вакцини. Осередкову вакцинацію слід упроваджувати лише в умовах стаціонару і суворо враховувати протипоказання для неї (вагітність, менструація, гострий запалювальний процес).

Протипоказання для вживання гонококової вакцини: активний туберкульоз, органічні ураження серцево-судинної системи, гіпертонічна хвороба, важкі захворювання нирок і печінки, виснаження, виражена анемія, алергічні захворювання, менструація.

Гонококову вакцину не доцільно вводити особам з III (B) та IV (AB) групами крові. Оскільки гонококи і гонококова вакцина містять речовину, схожу на людський груповий ізоантиген B. Слід звернути увагу на те, що штами гонококів, що містять B-антиген, мають специфічний цитопатогенний вплив на еритроцити людини з групами крові III (B) і IV (AB).

Наявність у складі гонококу і гонококової вакцини речовини В, а також більш важких ускладнень з осіб з III (B) і IV (AB) групами крові після багаторазового введення гоновакцини зумовлює підвищення в них ризику виникнення ускладнень під час комплексного лікування гонореї.

Для стимуляції неспецифічного опору організму застосовують такі препарати:

Пірогенал уводять внутрішньом'язово через день, починаючи з 50-100 мкг, збільшуючи дозу кожної наступної ін'єкції в залежності від ступеня температурної реакції на 10-15 мкг. При підвищенні температури до 38-38,5 град. C доза пірогеналу не збільшується. На курс призначають у середньому 6-8 ін'єкцій. Максимальна разова доза препарату 80-100 мкг.

Уводять пірогенал також одночасно з гоновакциною. В такому випадку початкова доза пірогеналу 10 мкг в одному шприці з гоновакциною становить 0,2 млрд. мікробних тіл. Ін'єкції роблять через 2 дні на третій. Після кожного введення дозу пірогеналу збільшують на 10-15 мкг, а гоновакцини - на 0,2-0,3 млрд. мікробних тіл. Якщо температурна реакція різко виражена (в межах 39,5-40 град. C), наступну дозу імунопрепаратів не збільшують. Максимальна разова доза пірогеналу дорівнює 80-100 мкг, гоновакцини - 1,5-2 млрд. мікробних тіл. Разом під час проведення курсу хворий отримує в середньому 6-8 ін'єкцій.

Продигіозан уводять внутрішньом'язово. Дозу встановлюють індивідуально, в залежності від переносності препарату, починаючи з 15 мкг. Іноді через 2-3 години після його введення підвищується температура тіла (як правило, не вище 38 град. C), виникає головний біль, біль у суглобах, м'язах, загальне нездужання. Якщо температура тіла після першого введення підвищується до 38 град. C, то під час наступної ін'єкції дозу препарату не збільшують. Якщо температурна реакція перевищує 38 град. C, наступну дозу продигіозану зменшують удвоє. Потім дози поступово збільшують по 10-15 мкг у залежності від реакції організму (загальної, місцевої і осередкової). На курс лікування - 4 ін'єкції з інтервалом у 4-5 днів. Максимальна разова доза 75 мкг.

Левомізол уживають усередину циклами по 150 мг 1 раз на добу протягом 3 днів. Після 4-денної перерви цикл повторюють. На курс лікування - 4 цикли, призначають під час повторних захворювань гонореєю, при лікуванні торпідної та хронічної гонококової інфекції, ускладненої гонореї, особливо під час уражень суглобів.

Метилурацил уживають усередину після їжі по 0,5 г 4 рази на добу; курс лікування 10-14 днів.

Ацемін уживають усередину по 20 мл 25% розчину щоденно 1-3 рази на день, курс лікування 1,5-2 тижні. Ацемін посилює процеси епітелізації та регенерації тканин, зменшує ексудацію, пришвидшує зворотний розвиток запалювальних процесів.

Аутогемотерапія проводиться, якщо неускладнена гонорея супроводжується різкою хворобливістю в ураженому органі, високою температурою і важким станом хворого. Кров (3-5 мл) беруть із ліктьової вени і вводять внутрішньом'язово у верхньозовнішній квадрант сідниці з перервами в 1-2 дні, поступово збільшуючи кожну наступну дозу на 2-3 мл. Максимальна доза 10 мл. На курс лікування - 5 ін'єкцій. Після припинення болю, зниження температури тіла і поліпшення загального стану слід перейти до більш активної імунотерапії гоновакциною або пірогеналом.

Тимактин - вітчизняний імунокоректор рекомендується хворим з ускладненою гонореєю. Призначається сублінгвально по 0,1 г один раз на три дні, на курс 0,5 г.

Тактивін призначається у вигляді 0,01% розчину по 0,5 мл підшкірно через день. Разом 7-8 ін'єкцій (3,5-4,0 мл) у залежності від форми захворювання.

Хворим на ускладнену і хронічну гонорею призначають ін'єкції алое, ФІБСу, скловидного тіла такими самими дозами (як разовими, так і на курс лікування), що й під час лікування запалювальних захворювань сечостатевого апарату іншої етіології.

Реінфузії опроміненої лазерним світлом власної крові. Опромінення проводиться протягом 4-5 хвилин за допомогою установки ЛГ-75, довжина хвилі 633 нм, потужність 25 мВТ. Процедур повторюють 2-3 рази з інтервалом у 3-4 дні (на фоні антибіотикотерапії).

Під час повторних захворювань (рецидивах та реінфекціях) і гонореї, що не піддається лікуванню, призначають вітамінотерапію (вітаміни групи B, аскорбінову та нікотинову кислоти, вітаміни P та інші) для компенсації гіповітамінозу у зв'язку з уживанням великих доз антибіотиків.

10. ТЕРАПІЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ПОСТГОНОРЕЙНИХ ЗАПАЛЮВАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

У деяких хворих після лікування гонореї залишаються прояви уретриту, простатиту, везикуліту, аднекситу, ендоцервіту або інші ознаки захворювання. У виділюваному сечостатевих органів містяться у великій кількості лейкоцити, а гонококи, як правило, виявити не можна.

Постгонорейні захворювання можуть викликатися хламідіями, мікоплазмами, трихомонадами, вірусами та іншими мікроорганізмами, які потрапляють до сечостатевих органів одночасно з гонококами.

Лікування постгонорейних захворювань має бути комплексним. Воно складається з імунологічної підготовки, гіпосенсибілізації, фізіотерапії, методів місцевого та загальнозміцнюючого лікування.

Для стимуляції опору організму до інфекцій призначають пірогенал, метилурацил, тактивін, тимактин, ацемін.

Антибіотикотерапія призначається з урахуванням етіології захворювання. Якщо виявлено хламідії, мікоплазми, призначають еритроміцин, тетрациклін, абактал; якщо виявлено трихомонади - трихопол, фазижин; якщо виявлено дріжджеподібні гриби - нистатин, а плісняві гриби - також калію йодид; якщо наявними у сечостатевих органах є стафілококи, протей, провіденції, ентерококи - канаміцин із фурагіном; якщо виявлено мукоїдні диплококи, нейсерії, гарднерели - гентаміцини, лінкоміцини, ампіцилін, еритроміцин.

Разові дози, тривалість лікування, спосіб уведення препаратів визначають за допомогою запалювальних захворювань сечостатевого апарату.

Хворим із захворюваннями передміхурової частини сечовивідного каналу і сім'яного горбка щоденно роблять інстиляції через катетер по 5 мл протягом 10-12 днів; 2% розчин желатину (50 мл), розчину ретинолу ацетату в олії - 5000 ОД, інсуліну (200 ОД), тетрацикліну 1000000 ОД; соку каланхое (20 мл), 0,5% розчину новокаїну, тетрацикліну 500000 ОД або 2% олійного розчину хлорофіліпту.

При хронічному простатиті, везикуліті призначають гідрокортизон (фонофорез та інстиляції в передміхурову частину сечовивідного каналу); 2% олійний розчин хлорофіліпту, 3% розчин димексиду. Інстиляції в уретру цих препаратів здійснюють через катетер по 3 мл 1 раз на день протягом 4-5 днів.

Для місцевого лікування постгонорейних захворювань у жінок призначають піхові ванночки в 2-5% розчину димексиду з тетрацикліном (1000000 ОД/мл), хлорофіліпту. Одночасно з цим застосовують тампони з тетрацикліновою або еритроміциновою маззю, вакуум-терапію (накладання на шийку матки ковпачка Кафки з гіпертонічним розчином натрію хлориду або тетрацикліновою, еритроміциновою маззю на 24 год).

Якщо запальний процес у сечостатевих органах (передміхуровій залозі, сім'яних пухирцях, матці, маткових трубах тощо) під впливом комплексного лікування цілком не розсмоктався, рекомендують продовжити лікування діатермією, індуктотермією, ультразвуком, лазеротерапією і т.д., грязелікуванням. Для цього використовують лікувальні неорганічні мулові грязі, які мають знеболюючу, розсмоктуючу, виражену протизапалювальну дію, стимулюють регенеративні процеси в тканинах.

У зв'язку з тим, що постгонорейні запальні захворювання виникають завдяки мікроорганізмам, що знаходяться в сечовивідному каналі і піхві, а отже можуть передаватися статевим шляхом, обов'язковим є лікування статевих партнерів навіть за відсутності в них прямих проявів.

Профілактика постгонорейних запальних захворювань проводиться з урахуванням принципів організації боротьби із захворюваннями, що передаються статевим шляхом.

Медичний персонал під час проведення місцевого лікування, різних діагностичних маніпуляцій (уретроскопія, взяття мазків і т.д.) у сечостатевих органах має дотримуватися правил асептики та антисептики.

Під час лікування свіжих торпідних, хронічних і ускладнених форм гонореї одночасно з антибіотиками рекомендуються патогенетична терапія, в тому числі імунотерапія, стимулююче лікування, що сприяє підвищенню опору організму хворих і зворотному розвитку запалювальних змін в уражених тканинах.

Для уточнення етіології постгонорейних захворювань проводять мікробіологічне обстеження культур мікроорганізмів, виділених із сечостатевих органів, та їхню ідентифікацію. При виявленні асоціацій мікробів визначають ведучий компонент асоціації або роль декількох видів мікроорганізмів у розвитку інфекційного процесу. Якщо в одного із статевих партнерів виникли постгонорейні ускладнення, обстежують усіх статевих контакторів і відповідно до показань проводять лікування.

11. ЛІКУВАННЯ ГОНОРЕЇ У ДІТЕЙ

Хвору на гонорею дитину перш за все госпіталізують і призначають суворий постільний режим. Хворим свіжою гострою гонореєю вводять пеніцилін, курсові дози препарату у дітей такі самі, як і у дорослих; разову дозу 50-200000 ОД (у залежності від віку) з інтервалом у 4 години вводять цілодобово.

Одночасно з цим проводять місцеве лікування прохолодними примочками і компресами риванолу (1:1000) хлопчикам на запалену і набряклу крайню плоть. Після пригасання гострої картини баланопоститу залози крайньої плоті промивають розчином калію перманганату (1:10000) двічі на день.

При підгострому неускладненому свіжому гонорейному уретриті вводять пеніцилін, місцеве лікування не проводять.

При свіжій торпідній і хронічній гонореї після попередньої імунотерапії гоновакциною (початкова доза 50-100 млн. мікробних тіл) призначають пеніцилін. Дітям до 3 років імунотерапію гонококовою вакциною не проводять.

При ускладнених формах гонореї разові дози пеніциліну збільшують з 150000 ОД до 600000 ОД у залежності від віку. Місцеве лікування уретриту у хлопчиків, як правило, дуже ускладнене у зв'язку з вузькістю зовнішнього входу сечовивідного каналу, невеликими розмірами статевих органів.

Дівчаток з гострою стадією захворювання гонореєю в обов'язковому порядку госпіталізують. Уводять пеніцилін по 50-200000 ОД у залежності від віку з інтервалом у 4 години цілодобово. Місцеве лікування протипоказане.

У підгострій стадії неускладненої гонореї дівчаткам призначають пеніцилінотерапію, місцеве лікування не рекомендується.

При торпідній та хронічній гонореї після попередньої імунізації гоновакциною призначають пеніциліни. Гоновакцину вводять дітям, старшим за 3 роки. Початкова доза - від 50 до 200 млн. мікробних тіл - у залежності від віку. В середньому призначають 4-6 ін'єкцій гоновакцини з інтервалами у 2-4 дні в залежності від реакції організму.

У тих випадках, коли перебіг захворювання стійкий, рекомендується місцеве лікування. Показане промивання піхви через тонкий гумовий катетер розчином калію перманганату (1:6000) з наступною інстиляцією 1-2% розчину протарголу або 3-5 мл 0,25-1% розчину срібла нітрату з інтервалами у 2 дні. Вводять 5-8 мл 2-3% розчину димексиду з тетрацикліном (100000 ОД/мл), а також 3-5 мл 1-2% олійного розчину хлорофіліпту. Курс лікування 8-10 днів. Місцеве лікування проводять після лікування антибіотиками.

При проктиті в пряму кишку вводять 10-20 мл 1-3% розчину протарголу щоденно 5-6 днів.

Хворим на вагініт, що важко лікується, рекомендують провести вагіноскопію. Місцеве лікування призначають відповідно до виявлених змін у сечостатевих органах. При цьому через тубус вагіноскопу (уретроскопу) слизову оболонку піхви змазують розчином іхтіолу в рівних концентраціях, або 5% розчином протарголу. При ураженні шийки матки її змазують під контролем вагіноскопу (уретроскопу) тими самими препаратами.

У випадку рецидиву захворювання пеніцилін слід замінити на інші антибіотики (левоміцитин, канаміцин та ін.) або на комбінований препарат з антибіотиків.

При змішаній гонорейно-трихомонадній інфекції у дівчаток гонококи можуть перебувати у середині трихомонад. У таких випадках доцільно лікувати обидва захворювання одночасно або спочатку трихомоноз, а потім гонорею. В процесі лікування гонореї необхідно багаторазово проводити дослідження на трихомонади, щоб вчасно виявити супутню трихомонадну інфекцію.

12. ПРОФІЛАКТИКА ГОНОРЕЇ У ДІТЕЙ

Лише сучасна діагностика гонореї у дорослих, дотримання санітарно-гігієнічних норм у сім'ї, в дитячих колективах може сприяти зменшенню кількості хворих на гонорею дітей.

Профілактика гонобленореї у дітей починається у жіночих консультаціях під час профілактичних оглядів вагітних, яких в обов'язковому порядку обстежують з метою виявлення гонококової інфекції. Вагітні жінки, хворі на гонорею, підлягають відповідному лікуванню. В жіночих консультаціях проводиться санітарно-освітня робота з профілактики гонореї у дітей.

Вагітних, які прибувають до пологових будинків без обмінної карти жіночої консультації, обов'язково обстежують на предмет виявлення гонореї, особливо ретельно при наявності у них гнійних або слизово-гнійних виділень із статевих органів. Такий же ретельний нагляд слід установити за дітьми, які від них народилися.

У пологових будинках усім без винятку новонародженим для профілактики гонобленореї двічі закапують очі 30% розчином сульфацилу натрію (негайно після народження дитини до відділення його від матері та через 2 год. після народження - у дитячій палаті). Розчин має бути свіжим, приготованим не більше, ніж за 24 год. до вживання. Догляд за очами новонароджених продовжується в дитячій палаті. Ранковий туалет новонароджених починається з промивання очей стерильним ватним тампоном, змоченим 0,25% розчином фурациліну. За наявності виділюваного кон'юнктиви і при підозрі на гонобленорею слід одразу ж провести необхідне лабораторне дослідження, а дитину ізолювати в обсерваційне відділення пологового будинку і терміново викликати консультантів - венеролога й окуліста.

Обслуговуючий персонал дитячих відділень і дитячих палат пологових будинків систематично обстежується лікарем.

Про кожний випадок захворювання гонореєю матерів і новонароджених пологовий будинок мусить повідомити районний шкірно-венерологічний диспансер, районну жіночу консультацію і районну дитячу поліклініку.

Якщо у дітей виявлено гонорею, діагностовану на основі бактеріоскопічних і бактеріологічних досліджень, проводиться консультація з досвідченим бактеріологом, а лікування таких хворих має бути узгоджене з досвідченим лікарем-клініцистом - фахівцем із гонореї.

Важливе значення для боротьби з гонококовою інфекцією серед дітей має профілактика цього захворювання у дитячих закладах. При цьому в комплексі організаційних мір одночасно з виявом хворих дітей та їх оздоровленням ставиться мета запобігти цієї інфекції у дитячих закладах і попередити її розповсюдження серед дітей. Усіх дітей, які надходять до дитячого закладу, оглядає дерматовенеролог. Такому самому огляду підлягає обслуговуючий персонал.

У випадку захворювання гонореєю когось із персоналу дитячого закладу той, хто захворів, тимчасово усувається від роботи і допускається до неї лише після надання довідки від практикуючого лікаря з дозволом продовжувати роботу в дитячому закладі. За такої умови адміністрація дитячого закладу і відповідного відділу охорони здоров'я має сприяти працевлаштуванню того, хто захворів (тимчасове переведення до закладу, не пов'язаного з обслуговуванням дітей, або надання роботи в цьому закладі).

13. КРИТЕРІЇ ВИЛІКУВАНОСТІ ГОНОРЕЇ

Обов'язковим етапом диспансерного нагляду є визначення вилікуваності гонореї шляхом спеціального контролю. Лише після цього хворих можна знімати з обліку. Це зумовлюється тим, що припинення виділень і зникнення в них гонококів не є показником повної загибелі збудника захворювання у всіх осередках інфекцій. Можливий перехід збудника до латентного стану, який може бути перерваний умовами існування, які змінилися, що знову може призвести до активації, а отже й до рецидиву хвороби.

Визначення вилікуваності гонореї в чоловіків

Вилікуваність хворих, які перенесли свіжу гонорею, визначають через 7-10 днів по закінченні лікування. За відсутності запальних змін в уретрі необхідно пропальпувати передміхурову залозу, сім'яні пухирці і дослідити лабораторно їхній секрет. За умови відсутності гонококів у досліджуваному матеріалі проводять комбіновану провокацію (інстиляцію в сечовивідний канал 6-8 мл 0,5% срібла нітрату й одночасно внутрішньом'язове введення 500 млн. мікробних тіл гоновакцини). Із засобів місцевої провокації застосовують бужування, масаж уретри, дають їжу (солону, гостру, пиво), що подразнює слизові оболонки сечовивідних шляхів. Замість гоновакцини можна вводити внутрішньом'язово 10-20 мкг пірогеналу або гоновакцину з пірогеналом. Через 24, 48, 72 год. після цього для лабораторного дослідження беруть виділюване (або зіскоб із сечовивідного каналу, парауретральних протоків, нитки із сечі, секрет передміхурової залози і сім'яних пухирців). Точність дослідження набагато збільшується, якщо після провокації виділюване із різних місць інфекції (в тому числі і з прямої кишки) додатково повторно висівають на штучні поживні середовища.

Якщо після провокації гонококи та інші патогенні мікроорганізми не знаходять і немає симптомів запального процесу сечостатевих органів, хворого залишають під диспансерним наглядом. Наступний контроль складається з клінічного, лабораторного дослідження, уретроскопії та серологічного контролю на сифіліс; проводиться через 1 місяць (через 1,5 місяці по закінченні антибіотикотерапії), після чого хворого знімають з обліку. Сексуальні контакти забороняються до зняття з обліку. Якщо, не дивлячись на відсутність гонококів, запальні явища сечостатевих органів тривають, слід провести додаткове клініко-лабораторне обстеження для виявлення їхніх причин.

Критерієм вилікуваності свіжої ускладненої та хронічної гонореї є також стійка відсутність гонококів під час бактеріоскопічного та бактеріологічного дослідження виділюваного сечостатевих органів, відсутність пальпаторних змін у передміхуровій залозі, сім'яних пухирцях, а також лейкоцитів у їхньому секреті, відсутність або невиразні запалювальні зміни в уретрі під час уретроскопічного дослідження. За умови дотримання перерахованих вказівок лікар має право припинити лікування і перейти до визначення вилікуваності.

Особи, що хворіли гонореєю, в яких не встановлене і не обстежене джерело інфікування, а отже можливе одночасне зараження сифілісом, підлягають щомісячному клініко-серологічному контролю протягом 3 місяців.

Визначення вилікуваності гонореї у жінок

Вилікуваність визначають через 7-10 днів після закінчення лікування антибіотиками. Виділення із сечовивідного каналу шийки матки, прямої кишки досліджують у лабораторії на наявність гонококів. За відсутності гонококів у досліджуваному матеріалі проводять комбіновану провокацію: ін'єкцію гоновакцини (500 млн. мікробних тіл) або пірогеналу (10-20 мкг), змазування сечовивідного каналу і нижньої частини прямої кишки 1% розчином Люголя, шийкового каналу 3-5% розчину срібла нітрату. Протягом 3 днів досліджують виділюване із зазначених органів. За відсутності гонококів хвору виписують до початку менструації. Під час менструації знову беруть мазки, а по закінченні повторюють провокацію з дослідженням виділюваного протягом 3 днів.

Якщо отримані позитивні результати клініко-лабораторного дослідження, хворі знімаються з обліку.

Критерії відбору хворих на гонорею, строки диспансерного нагляду за якими можуть бути скорочені

Загальними ознаками, що дають можливість прогнозувати позитивні результати обстеження, для цієї категорії хворих є:

1. Соціально адаптовані і з відомим джерелом зараження хворі гонорею (крім дітей і вагітних жінок).

2. Гостра і підгостра форма свіжої гонореї.

3. Відсутність супутньої інфекції сечовивідного тракту.

4. Відсутність по закінченні лікування скарг та клініко-лабораторних ознак запальної реакції сечостатевих органів.

Визначення вилікуваності у дітей

Критерії вилікуваності у дітей налягають у клінічному нагляді, лабораторному дослідженні виділюваного сечостатевих органів. Усі дівчатка і хлопчики-дошкільнята по закінченні лікування перебувають протягом 1 місяця в стаціонарі для визначення вилікуваності. В цей період їм проводять 3 комбіновані провокації і 3 баквисіва (1 раз на 10 днів), після чого вони допускаються в дитячі заклади.

Критеріями вилікуваності є нормальна клінічна картина і позитивні результати повторних лабораторних досліджень виділюваного геніталій після 3 провокацій. Комбінованою провокацією є ін'єкція гоновакцини (150-200 млн. мікробних тіл), змазування вагіни і вульви розчином Люголя, закапування в уретру 2-3 крапель 0,5-1% розчину нітрату срібла, змазування нижньої частини прямої кишки розчином Люголя.

Через 24, 48 і 72 год. після провокації беруть мазки з уретри, вагіни і прямої кишки. З прямої кишки краще досліджувати пластівці, відловлені у промивних водах. Посів здійснюють через 72 години.

У сумнівних випадках, при торпідному і тривалому перебігу хвороби, при повторних рецидивах вимоги, що висуваються для вирішення питання про вилікуваність, мають бути суворими. Для цього необхідно проводити неодноразові бактеріоскопічні та культуральні дослідження, а також подовжити строки нагляду до 1,5 місяця (2-разова провокація).

IV. МЕДИЧНО-СУСПІЛЬНА ПРОФІЛАКТИКА ВЕНЕРИЧНИХ ХВОРОБ

Медично-суспільна профілактика венеричних хвороб передбачає:

1) виявлення та облік венеричних хворих;

2) госпіталізацію в першу добу після встановлення діагнозу хворих на ранній сифіліс;

3) з'ясування джерел зараження;

4) обстеження всіх членів сім'ї хворого та інших осіб, які перебували з ним у контакті;

5) примусовий огляд і лікування осіб, для яких такі заходи є обов'язковими, але які ухиляються від їх добровільного виконання;

6) своєчасне клінічне і лабораторне обстеження хворих, які закінчили лікування;

7) визначення вилікуваності венеричних хворих;

8) регулярне проведення профілактичних оглядів працівників дитячих закладів, харчових об'єктів, автопідприємств та інших закладів;

9) обов'язкове обстеження всіх донорів (кров донора у будь-якому випадку підлягає серологічному дослідженню);

10) широку санітарно-освітню роботу серед населення.

У комплексі заходів із профілактики сифілісу та гонореї велике значення має клініко-лабораторне обстеження осіб без певного місця проживання, що ведуть аморальний образ життя, повій, гомосексуалістів, осіб, що перебувають у спеціальних приймальниках-розподільниках, що потрапили до медичного витверезника.

V. ОСОБИСТА ПРОФІЛАКТИКА ВЕНЕРИЧНИХ ХВОРОБ

Особиста профілактика венеричних хвороб у чоловіків і жінок може бути здійснена самостійно особою, якій загрожувало зараження венеричним захворюванням у результаті випадкового статевого зв'язку.

Аутопрофілактика проводиться за допомогою індивідуальних портативних (кишенькових) профілактичних засобів згідно з інструкцією, що додається. До таких засобів належать хлоргексидин глюконат (гібітан), цидинол, мірамістин тощо.

Особиста профілактика може здійснюватись цілодобово також у пунктах індивідуальної профілактики, які є в шкірно-венерологічних диспансерах. Профілактика проводиться чоловікам 2-3% водним розчином протарголу та вищезазначених гібітану, цидиполу та ін. Для жінок використовують розчин сулеми 1:1000, розчин перманганату калію 1:6000, 1-2% розчин азотнокислого срібла, гібітан, цидипол.

Профілактика значною мірою забезпечується також використанням бар'єрних методів контрацепції - презервативів.