ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування препарату
Дюрогезік®
(Durogesic®)
Склад:
1 пластир містить фентанілу 4,2 мг (TTC 25 мкг/год), або 8,4 мг (TTC 50 мкг/год), або 12,6 мг (TTC 75 мкг/год), або 16,8 мг (TTC 100 мкг/год);
допоміжні речовини: полі акрилат адгезив Дюро-Так 4287b.
Лікарська форма. Пластир – трансдермальна терапевтична система (TTC).
Фармакотерапевтична група. Аналгетики. Опіоїди. Похідні феніл піперидину.
Код АТС. N02А В 03.
Клінічні характеристики.
Показання.
– Біль, спричинений онкологічними захворюваннями.
– Хронічний безперервний біль.
Протипоказання.
Гіпер чутливість до фентанілу або до адгезивних речовин, які входять до складу системи.
Дюрогезік® не слід застосовувати при гострому або після операційному болю через неможливості підбору дози при короткому періоді лікування, що може призвести до тяжкої або загрозливої для життя гіповентиляції. Період годування груддю.
Спосіб застосування та дози.
Дюрогезік® слід наносити на плоску поверхню шкіри тулуба або верхніх відділів рук. Для аплікації рекомендується вибирати місце з мінімальним волосяним покривом. Перед аплікацією волосся на місці аплікації слід зістригти (не збривати). Якщо перед аплікацією системи місце аплікації необхідно вимити, то це слід зробити за допомогою чистої води. Не слід використовувати мило, лосьйони, масла або інші засоби, так як вони можуть викликати подразнення шкіри або змінити її властивості. Перед аплікацією шкіра має бути абсолютно сухою. ТТС слід оглянути перед застосуванням. Система, яка розрізана, розділена або пошкоджена будь-яким шляхом не застосовується.
Трансдермальну систему (TTC) Дюрогезік® слід видалити із захисного пакета згинанням по мітці (розміщена близько до кінчика стрілки на ярлику пакета) і потім обережно розірвати матеріал пакета. Якщо ножиці використовуються для відкривання пакету, це слід зробити близько до запечатаного краю, щоб не пошкодити пластир.
Дюрогезік слід наклеювати одразу після відкриття запаяного пакета. Уникати контакту з адгезивною стороною пластиру. Після видалення обох частин захисної плівки трансдермальну систему (TTC) необхідно щільно притиснути долонею до місця аплікації на 30 секунд. Слід переконатись, що система щільно прилягає до шкіри, особливо по краях. Потім помити руки чистою водою.
Дюрогезік® розрахований на безперервне застосування протягом 72 годин. Нову систему можна буде наклеїти на іншу ділянку шкіри після зняття раніше наклеєної системи. На одну ділянку шкіри трансдермальну систему можна наклеювати лише з інтервалом у кілька днів.
Лікування може тривати безперервно, але необхідність безперервного застосування препарату має визначатись та контролю ватись лікарем.
Дорослі.
Початкова доза.
Рекомендується застосовувати Дюрогезік® пацієнтам, толерантним до опіоїдів. При першому застосуванні доза (розмір системи) підбирається, виходячи з попереднього застосування опіоїдних анальгетиків, ступеня толерантності, стану пацієнта.
Пацієнти, які раніше не приймали опіоїди.
У пацієнтів, які раніше не приймали опіоїди, спочатку застосовується найменша доза Дюрогезіка® – 25 мкг/год. Клінічний досвід застосування Дюрогезіку® у пацієнтів, які раніше не приймали опіоїди, обмежений. Якщо лікування ТТС Дюрогезік® підходить для пацієнтів, які раніше не приймали опіоїдів, рекомендується підбирати для цих пацієнтів найнижчу початкову дозу опіоїдів короткої дії. Пацієнта потім можна перевести на ТТС Дюрогезік® 25 мкг/год.
Пацієнти з толерантністю до опіоїдів
У пацієнтів з толерантністю до опіоїдів початкова доза ТТС Дюрогезік® має розраховуватись на основі попередньої 24-годинної необхідності в аналгезії. Рекомендована схема переходу від перорального морфіну до ТТС Дюрогезік® наведена нижче в таблиці 1.
Таблиця 1: рекомендована доза Дюрогезіку® (залежно від добової пероральної дози морфіну).
| Пероральна 24-годинна доза морфіну (мг/добу) |
Доза Дюрогезіка® (мкг/год) |
| < 90 |
25 |
| 90-134 |
37 |
| 135-189 |
50 |
| 190-224 |
62 |
| 225-314 |
75 |
| 315-404 |
100 |
| 405-494 |
125 |
| 495-584 |
150 |
| 585-674 |
175 |
| 675-764 |
200 |
| 765-854 |
225 |
| 855-944 |
250 |
| 945-1034 |
275 |
| 1035-1124 |
300 |
Для успішного переходу з одного препарату на інший попередню знеболювальну терапію відміняють поступово після аплікації початкової дози Дюрогезіку®.
Початкову оцінку максимального знеболювального ефекту Дюрогезіку® не можна зробити менш ніж через 24 години після аплікації системи як у пацієнтів, які раніше не приймали опіоїди, так і у пацієнтів із толерантністю до опіоїдів. Цей проміжок часу зумовлений поступовим підвищенням концентрації фентанілу в сироватці крові після аплікації.
Підбір дози і підтримуюча терапія.
Пластир – трансдермальну терапевтичну систему (TTC) слід замінювати на нову кожні 72 години. Дозу підбирають індивідуально залежно від досягнення необхідного знеболю вання. Якщо після аплікації початкової дози адекватного знеболю вання не досягнуто, то через 3 доби дозу можна збільшити. Далі дозу можна збільшувати через кожні З доби. Зазвичай за один раз доза збільшується на 25 мкг/год, однак необхідно враховувати стан пацієнта і потребу в додатковому знеболенні (пероральна доза морфіну 90 мг/добу приблизно відповідає дозі Дюрогезіку® 25 мкг/год). Для досягнення дози більш 100 мкг/год можуть одночасно застосовуватися кілька TTC. Пацієнтам періодично можуть бути необхідні додаткові дози аналгетиків короткої дії при виникненні раптового болю. У деяких пацієнтів може виникнути необхідність у додаткових або альтернативних способах введення опіоїдних анальгетиків при використанні дози Дюрогезіка, що перевищує 300 мкг/год.
Припинення застосування препарату Дюрогезік®.
При необхідності припинення застосування Дюрогезік® заміна даного препарату іншими опіоїдами має відбуватись поступово, починаючи з низької дози. Такий режим заміни препаратів необхідний через поступове зниження концентрації фентанілу після видалення Дюрогезіку®, при цьому 50 % зниження концентрації фентанілу в сироватці крові займає 22–25 годин. Відміна опіоїдної аналгезії завжди має бути поступовою для того, щоб попередити розвиток «синдрому відміни».
Симптоми відміни опіоїдів (див. розділ «Побічні реакції») у деяких пацієнтів можливі після заміни або зменшення дози.
Пацієнти літнього віку.
Дані внутрішньо венних досліджень фентанілу свідчать про те, що пацієнти літнього віку можуть мати знижений кліренс, подовжений період напів виведення і вони можуть бути більш чутливими до ліків, ніж молодші пацієнти. Дослідження ТТС Дюрогезік® у пацієнтів літнього віку показали, що фармакокінетика фентанілу не значно відрізняється від такої у пацієнтів молодшого віку, хоча концентрація в плазмі мала схильність до підвищення. Літні, виснажені або ослаблені пацієнти мають бути під ретельним наглядом на предмет ознак токсичності фентанілу і при необхідності для них необхідно знизити дозу.
Аналгетичний ефект першої дози ТТС Дюрогезік® не може бути оптимальним протягом перших 24 годин. Тому протягом перших 12 годин після переходу на ТТС Дюрогезік® пацієнт має отримати попередню регулярну дозу знеболювального. У наступні 12 годин ці знеболювальні засоби мають вводитись за клінічною потребою.
Оскільки пік рівня фентанілу досягається після 12–24 годин лікування, рекомендується спостерігати за пацієнтом щодо виявлення небажаних реакцій, які можуть включати гіповентиляцію, протягом щонайменше 48 годин після початку терапії ТТС Дюрогезік® або до підбору дози (див. розділ «Особливості застосування»).
Підбір та підтримання дози.
Якщо знеболювальний ефект ТТС Дюрогезік® недостатній, додатково слід застосувати морфін або інший короткочасний опіоїд.
Побічні реакції.
Побічні реакції, наведені нижче, отримані з клінічних досліджень та/або спонтанних повідомлень пост маркетингового досвіду.
Небажані побічні ефекти згруповані за частотою: дуже часто ≥1/10; часто ≥1/100 і <1/10; нечасто ≥1/1000 і <1/100; рідко ≥1/10000 і <1/1000; дуже рідко < 1/10000; невідомо.
Небажані побічні ефекти із спонтанних повідомлень під час всесвітнього пост маркетингового досвіду включали всі показання ТТС Дюрогезік®, які підходять пороговому критерію і включені до переліку. На відміну від клінічних досліджень визначена частота не може бути забезпечена для спонтанних повідомлень, тому частота для цих повідомлень класифікується як «невідомо».
З боку імунної системи:
Невідомо - анафілактичний шок, анафілактичні реакції, анафілактоїдні реакції.
Метаболізм і порушення травлення:
Часто - анорексія.
Психічні розлади:
Дуже часто – сонливість, безсоння.
Часто – тривога, депресія.
Невідомо – сплутаність свідомості, ейфорія, галюцинації, ажитація.
З боку нервової системи:
Дуже часто – запаморочення.
Часто – мимовільні м’язові скорочення, гіпестезія.
Невідомо – судоми (включаючи клонічні судоми та grand mal судоми), амнезія, головний біль, тремор, парестезія.
З боку органа зору:
Часто – кон’юнктивіт.
З боку серцевої системи:
Часто – відчуття серцебиття.
Невідомо - тахікардія, брадикардія.
З боку судинної системи:
Невідомо – артеріальна гіпотензія, артеріальна гіпертензія.
З боку дихальної системи:
Часто – позіхання, риніт.
Невідомо – пригнічення дихання (включаючи розлади зовнішнього дихання, апное та брадипное), гіповентиляція, диспное.
З боку травної системи:
Дуже часто – нудота, блювання, запор.
Часто – абдомінальний біль, диспепсія, сухість у роті.
Нечасто – діарея.
З боку шкіри та підшкірних тканин:
Часто – свербіж, шкірні реакції, підвищена пітливість.
Невідомо – висип, еритема.
З боку сечовидільної системи:
Часто – інфекції сечовивідних шляхів.
Невідомо – затримка сечі.
З боку репродуктивної системи:
Невідомо – сексуальна дисфункція.
Загальні розлади та розлади в місці застосування:
Часто – відчуття зміни температури тіла, відчуття втоми, дискомфорт, грипоподібний стан, периферичний набряк, астенія, синдром відміни.
Невідомо – реакції в місці застосування.
При повторному застосуванні Дюрогезіку®, як і інших опіоїдних анлгетиків, може виникати толерантність, фізична та психічна залежність (див. Розділ «Особливості застосування»).
У деяких пацієнтів при переході від наркотичних аналгетиків, які приймалися до застосування Дюрогезіку® або при відміні лікування, можлива поява симптомів відміни опіоїдів (нудота, блювання, діарея, стан тривоги, озноб).
Передозування.
Симптоми: проявом передозування фентанілом є подовження його фармакологічної дії, найбільш серйозний наслідок – пригнічення дихання.
Лікування: для лікування пригнічення дихання негайні заходи безпеки включають видалення TTC, фізичну та вербальну стимуляцію (пацієнта слід «поплескати» по щоках, кликати тощо). Введення специфічного антагоніста – налоксону. Інтервал між внутрішньо венним введенням дози антагоніста слід обирати ретельно, може виникнути необхідність у повторному введенні або продовженні інфузії налоксону через абсорбцію фентанілу з шкіри, що триває після видалення пластиру і може призвести до подовження пригнічення дихання. Зникнення аналгетичного ефекту може призвести до розвитку різкого больового нападу і вивільнення катехоламінів.
Слід забезпечити можливість дихання та контролю вати його підтримку. Надходження кисню слід здійснювати через ротоглотковий дихальний шлях або за допомогою ендотрахеальної трубки під постійним контролем. Необхідно підтримувати адекватну температуру тіла та введення рідини.
Якщо розвивається тяжка або стабільна гіпотензія, слід враховувати гіповолемію. Стан треба регулювати парентеральним введенням відповідної рідини.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Безпека застосування фентанілу у вагітних не встановлена. Дослідження на тваринах показали деяку репродуктивну токсичність. Потенційний ризик для людей невідомий. Дюрогезік не слід застосовувати під час вагітності за винятком випадків, коли очікувана користь перевищує потенційний ризик.
Застосування Дюрогезіку® під час пологів не рекомендується, тому що фентаніл проникає через плаценту і може спричинити пригнічення дихання у новонародженої дитини.
Неонатальний синдром відміни спостерігався у новонароджених немовлят, матері яких постійно застосовували Дюрогезік® під час вагітності.
Фентаніл виділяється в грудне молоко і може спричинити седацію/пригнічення дихання у новонародженого. Отже Дюрогезік® не слід застосовувати матерям, які годують груддю.
Діти.
Безпека та ефективність застосування Дюрогезіка® у дітей не встановлена, тому його застосування дітям не рекомендується.
Особливості застосування.
Неможливо гарантувати взаємозамінність будь-яких інших видів трансдермальних систем з фентанілом для пацієнта. Заміна трансдермального пластиру здійснюється тільки після консультації з лікарем.
Пацієнти, у яких спостерігалися тяжкі побічні ефекти, мають перебувати під пильним наглядом протягом 24 годин після видалення Дюрогезику®, так як концентрація фентанілу в плазмі крові знижується поступово протягом 22-25 годин.
TTC Дюрогезик® слід зберігати в недоступному для дітей місці весь час перед застосуванням і після використання.
TTC Дюрогезик® не можна різати. Немає даних відносно ефективності розрізаних або розділених пластирів.
Розділений, розрізаний або пошкоджений пластир ні в якому разі не можна застосовувати.
Застосування в якості початкової терапії трансдермальної системи Дюрогезик® у пацієнтів, які раніше не застосовували опіоїди, було пов’язане з дуже частими випадками значного пригнічення дихання та/або фатальними випадками. Можливість серйозної гіповентиляції або такої, що загрожує життю існує навіть якщо найнижча доза трансдермальної системи Дюрогезик® застосовується у початковій терапії у пацієнтів, які не приймали опіоїди. Рекомендується застосування ТТС Дюрогезик® пацієнтам, у яких виявлена толерантність до опіоїдів.
Якщо ТТС Дюрогезик® застосовується при хронічному безперервному болю, що потребує тривалого лікування, рекомендується, щоб лікар визначав терапію відносно полегшення болю та функціонального покращання згідно з визначеними рекомендаціями відносно лікування болю. Якщо лікування не має результатів, то лікар і пацієнт мають узгодити припинення лікування.
Пригнічення дихання.
Як і при застосуванні інших сильнодіючих опіоїдних аналгетиків, при застосуванні Дюрогезику® у деяких пацієнтів може спостерігатися значне пригнічення дихання. Пацієнтів слід ретельно обстежувати для виявлення подібних ефектів. Пригнічення дихання може продовжуватися і після видалення ТТС Дюрогезик®. Частота випадків пригнічення дихання підвищується зі збільшенням дози Дюрогезик® (див. розділ «Передозування»). Стимулятори ЦНС можуть посилювати пригнічення дихання (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Взаємодія з CYP3A4 інгібіторами
Одночасне застосування ТТС Дюрогезік® з інгібіторами цитохрому Р450 3А 4 (CYP3A4) (наприклад, ритонавір, кетоконазол, ітраконазол, кларитроміцин, еритроміцин, нелфінавір, верапаміл, дилтіазем та аміодарон) можуть спричинити підвищення концентрації фентанілу в плазмі крові, що може збільшити або подовжити терапевтичний та побічний ефект і може спричинити серйозне пригнічення дихання. У таких випадках за пацієнтом потрібний особливий нагляд. Одночасне застосування трансдермальної форми фентанілу та інгібіторів CYP3A4 не рекомендується, за винятком тих випадків, коли стан пацієнта суворо контролюється. Пацієнти, які застосовують Дюрогезік® з інгібіторами CYP3A4, потребують пильного нагляду щодо виявлення ознак пригнічення дихання та при необхідності – зменшення дози.
Хронічні захворювання легенів.
Фентаніл, як і інші опіоїдні аналгетики, може спричинити низку тяжких побічних ефектів у пацієнтів з хронічними обструктивними та іншими захворюваннями легенів. У таких пацієнтів опіоїди можуть знижувати збудження дихального центру та посилювати резистентність вентиляції.
Залежність від ліків.
При повторному введенні опіоїдів може розвинутися толерантність, а також фізична та психічна залежність. Ятрогенна залежність при застосуванні опіоїдів спостерігається рідко.
Фентанілом можна зловживати подібно до інших опіоїдних агоністів. Зловживання або неправильне застосування фентанілу може призвести до передозування та/або смерті. Пацієнтів з підвищеним ризиком опіоїдного зловживання слід відповідно лікувати опіоїдами з модифікованим вивільненням; однак ці пацієнти потребують нагляду щодо ознак неправильного застосування, зловживання або фізичної залежності.
Підвищення внутрішньо черепного тиску.
Дюрогезик® слід застосовувати з обережністю пацієнтам, які можуть бути особливо чутливими до підвищення вмісту СО2. Тобто таким пацієнтам у яких спостерігалося підвищення внутрішньо черепного тиску, порушення свідомості або кома. Дюрогезик® потрібно застосовувати з обережністю пацієнтам з пухлиною мозку.
Серцево-судинні захворювання.
Фентаніл може спричинити брадикардію і, таким чином, його слід застосовувати з обережністю пацієнтам з брадиаритміями.
Захворювання печінки.
Оскільки фентаніл метаболізується до неактивних метаболітів у печінці, захворювання печінки можуть призвести до затримання вивільнення препарату. У пацієнтів з цирозом печінки при одноразовому застосуванні Дюрогезику® не спостерігалося змін фармакокінетики, хоча концентрація препарату у сироватці крові мала тенденцію до збільшення. Пацієнти з печінковою недостатністю потребують пильного нагляду для виявлення симптомів передозування фентанілу. У такому разі необхідне зниження дози Дюрогезику®.
Захворювання нирок.
Менше 10 % фентанілу виводиться нирками у незміненому вигляді і, на відміну від морфіну, у фентанілу немає відомих активних метаболітів, які б виводилися нирками. Дані, отримані при внутрішньо венному введенні фентанілу пацієнтам з нирковою недостатністю, дають змогу припустити, що об'єм розподілу фентанілу може змінюватися при гемодіалізі, а це може вплинути на концентрацію препарату в сироватці крові. Пацієнти з нирковою недостатністю вимагають ретельного нагляду. При виявленні симптомів передозування необхідно зменшити дозу Дюрогезику®.
Пропасниця/зовнішні джерела тепла.
Пацієнти з пропасницею мають перебувати під пильним наглядом для виявлення побічних ефектів опіоїдів, оскільки значне підвищення температури може потенційно підвищувати ступінь вивільнення фентанілу.
Всім пацієнтам необхідно уникати прямого впливу зовнішніх джерел тепла, таких як електрогрілки, грілки, електроковдри, нагрівальні лампи, сауни, ванни з гарячою водою на місця аплікації ТТС Дюрогезік®, оскільки імовірне температурозалежне підвищення вивільнення фентанілу з пластиру.
Видалення TTC.
Використані пластирі можуть містити значний залишок активної речовини. Використані системи слід скласти навпіл липкою стороною всередину таким чином, щоб адгезив не був незахищеним, і потім безпечно подалі від дітей знищений згідно з інтрукцією на упаковці.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні авто транспортом або роботу з іншими механізмами.
Дюрогезік® може впливати на розумові та психотичні функції, необхідні для виконання потенційно небезпечної роботи, такої як керування автомобілем або робота з технікою.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Одночасне застосування інших препаратів, які пригнічують дію ЦНС, включаючи опіоїди, седативні та снодійні препарати, засоби для загальної анестезії, антипсихотичні, міо релаксанти, антигістамінні препарати, які мають седативний ефект, та алкогольні напої, може спричинити адитивний ефект депресантів; може виникати гіповентиляція, зниження артеріального тиску, надмірна седація, кома або смерть. Прийом будь-якого з указаних препаратів одночасно із застосуванням ТТС Дюрогезик® вимагає особливого нагляду за пацієнтом.
Фентаніл є лікуючим засобом з високою швидкістю вивільнення, швидко та інтенсивно метаболізується головними чином ферментом цитохром Р450 CYP3A4.
Одночасний прийом потенційних інгібіторів цитохрому Р450 CYP3A4 може призвести до збільшення концентрації фентанілу в плазмі. Наслідком цього є посилення або подовження як терапевтичної дії, так і можливих побічних ефектів, що може бути причиною значного пригнічення дихання. У таких випадках за пацієнтом потрібний особливий нагляд. Одночасне застосування CYP3A4 та трансдермальної форми фентанілу не рекомендується, за винятком тих випадків, коли стан пацієнта суворо контролюється.
Одночасний прийом потенційних інгібіторів цитохрому Р450 CYP3A4, може призвести до збільшення концентрації фентанілу в плазмі крові. Наслідком цього є посилення або подовження як терапевтичної дії, так і можливих побічних ефектів, що може бути причиною значного пригнічення дихання. У таких випадках за пацієнтом потрібний особливий нагляд. Одночасне застосування CYP3A4 та трансдермальної форми фентанілу не рекомендується, за винятком тих випадків, коли стан пацієнта суворо контролюється.
Інгібітори МАО (ІМАО):
ТТС Дюрогезік® не рекомендується застосовувати пацієнтам одночасно з ІМАО. Відзначались тяжкі та непередбачувані взаємодії з ІМАО, що включали потенціювання дії опіатів або серотонінергічного впливу.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка. Фентаніл – синтетичний аналгетик, який переважно взаємодіє з μ-опіоїдними рецепторами.
Фармакокінетика. Дюрогезік® забезпечує постійне системне вивільнення фентанілу протягом 72 годин після аплікації.
Фентаніл вивільнюється з відносно постійною швидкістю, яка визначається сополімерною мембраною і дифузією фентанілу через шкіру. Після аплікації Дюрогезіка® концентрація фентанілу в сироватці крові поступово збільшується протягом перших 12-24 годин і залишається відносно постійною протягом решти часу. Величина концентрації фентанілу у сироватці крові пропорційна до розміру TTC. Після повторних аплікацій досягається рівноважна концентрація в сироватці крові, яка підтримується за допомогою наступних аплікацій TTC того ж розміру.
Після усунення Дюрогезіку® концентрація фентанілу в сироватці крові поступово знижується, при цьому період напів виведення становить приблизно 22-25 годин. Тривала абсорбція фентанілу із шкіри пояснює повільне зникнення препарату із сироватки крові, це видно після внутрішньо венної інфузії. Метаболізм фентанілу відбувається переважно в печінці. Близько 75 % фентанілу виводиться із сечею переважно у вигляді метаболітів, при цьому менше 10 % препарату виводиться в незміненому вигляді. Майже 9 % препарату виділяється з калом переважно у вигляді метаболітів. Головний метаболіт норфентаніл неактивний.
Середнє значення вмісту незв'язаних з білками плазми крові фракцій фентанілу в плазмі складає 13-21 %.
Фармацевтичні характеристики.
Основні фізико-хімічні властивості: квадратна із закругленими краями, прозора система із мінімумом видимих неоднорідностей і деформацією форми, з нанесеними чіткими написами червоними чорнилами (для 25 мкг/год), зеленими чорнилами (для 50 мкг/год), синіми чорнилами (для 75 мкг/год), сірими чорнилами (для 100 мкг/год).
Термін придатності. 2 роки.
Умови зберігання. Зберігати в запаяному пакеті при температурі від 15°С до 25°С у недоступному для дітей місці.
Упаковка. Картонна упаковка, що містить 5 ТТС. Кожна ТТС запакована у пакет із фольги.
Категорія відпуску. За рецептом.
Виробник. Янссен Фармацевтика Н. В., Бельгія. Janssen Pharmaceutica N.V., Belgium. АЛЗА Іреланд Лтд., Ірландія. ALZA Ireland Ltd., Ireland. Источник
Місцезнаходження. Янссен Фармацевтика HB, Турнхаутсевег 30, В-2340 Беерсе, Бельгія. Janssen Pharmaceutica NV, Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, Belgium. Kaxip Роад, Кашел, Ко. Тіпперарі, Ірландія. Cahir Road, Cashel, Co. Tipperary, Ireland.