ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування препарату
САНДІМУН НЕОРАЛ®
(SANDIMMUN NEORAL®)
Загальна характеристика:
міжнародна назва: ciclosporin;
основні фізико-хімічні властивості: м’які желатінові капсули , з надписом червоного кольору;
склад: 1 желатинова капсула містить 10, 25, 50 або 100 мг циклоспорину;
допоміжні речовини: DL-α-токоферол, етанол безводний, пропіленгліколь, монодитри гліцериди олії кукурудзяної, поліоксил 40, олія рицинова гідрогенізована.
Форма випуску. Капсули м’які.
Фармакотерапевтична група. Селективні імуносупресивні засоби. Код АТС L04A А 01.
Фармакологічні властивості. Фармакодинаміка. Циклоспорин (відомий якциклоспорин А) являє собою циклічний полі пептид, до складу якого входять 11амін окислот. Циклоспорин є сильнодіючим імуносупресивним препаратом, який утварин збільшує час життя алогенних трансплантатів шкіри, серця, нирок, підшлункової залози, кісткового мозку, тонкого кишечнику, легенів. Циклоспоринпригнічує розвиток реакцій клітинного типу, включаючи імунітет відносно алотрансплантата, шкірну чутливість сповільненого типу, експериментальний алергічний енцефаломієліт, артрит, зумовлений ад’ювантом Фройнда, хворобу“трансплантат проти хазяїна” (ХТПХ) і залежне від Т-лімфоцитів утворення антитіл. На клітинному рівні він пригнічує утворення і вивільнення лімфокінів, включаючи інтерлейкін 2 (фактор росту Т-лімфоцитів). Циклоспорин блокує лімфоцити у стані спокою у фазі G0 або G1 клітинного циклу і пригнічує антиген залежне вивільнення лімфокінів активованимиТ-лімфоцитами. Всі отримані дані свідчать про те, що циклоспорин діє на лімфоцити специфічно і оборотно. На відміну від цитостатиків, він не пригнічуєгемопоез і не впливає на функцію фагоцитів. Пацієнти, які отримують Сандімун, меншою мірою схильні до інфекцій, ніж пацієнти, які отримують іншіімуносупресивні препарати.
Були проведені успішні операції з пересадки кісткового мозку і солідних органів у людини з використанням Сандімуну для запобігання і лікування відторгнення і ХТПХ. Позитивні ефекти Сандімуну також були продемонстровані при лікуванні різних станів, які за своєю природою є автоімунними або можуть розглядатися як такі.
Фармакокінетика. При застосуванні Сандімуну Неоралу, на відміну від застосування Сандімуну, відмічається більш виражена прямо пропорційна залежність ефектів циклоспорину від його дози, більш постійний профіль абсорбції і менш виражений вплив з боку супровідного прийому їжі і добових біоритмів. Взяті разом, ці властивості забезпечують більш низькуміж індивідуальну варіабельність фармакокінетики циклоспорину в організмі пацієнта і більш виражений кореляційний зв’язок між базальною концентрацією препарату і його системним впливом. Унаслідок цих додаткових переваг при застосуванні Сандімуну Неоралу немає необхідності брати до уваги прийом їжі. Крім того, при проведенні підтримуючої терапії Сандімуном Неораломзабезпечується більш постійний вплив циклоспорину протягом дня, а також протягом усього лікування.
Циклоспорин розподіляється більшою мірою поза кров’яним руслом. У крові 33 - 47% циклоспорину знаходяться у плазмі, 4 - 9% - у лімфоцитах, 5 - 12% - у гранулоцитах і 41 - 58% - в еритроцитах. Зв’язування з білками плазми (переважно ліпопротеїнами) досягає приблизно 90%.
Циклоспорин значною мірою зазнає біо трансформації, внаслідок чого утворюються приблизно 15 метаболітів. Не існує будь-якого одного головного шляху метаболізму. Препарат виводиться переважно з жовчю і тільки 6% введеноїперорально дози виводиться із сечею (причому у незміненому вигляді виводиться лише 0,1%).
Величини кінцевого періоду напів виведення циклоспорину доситьваріабельні, що залежить від застосованого методу визначення і досліджуваного контингенту хворих. Значення кінцевого періоду напів виведення коливаються від 6,3 години у здорових добровольців до 20,4 години у пацієнтів з тяжкими захворюваннями печінки.
Показання для застосування.
Трансплантація
Трансплантація солідних органів
- Запобігання відторгненню алотрансплантатів нирки, печінки, серця, легені, підшлункової залози, а також комбінованого серцево-легеневого трансплантата.
- Лікування відторгнення трансплантата у хворих, які раніше отримували інші імунодепресанти.
Трансплантація кісткового мозку
- Запобігання відторгненню трансплантата після пересадки кісткового мозку.
- Запобігання і лікування хвороби “трансплантат проти хазяїна".
Не трансплантаційні показання
Ендогенний увеїт
- Активний середній або задній увеїт не інфекційної етіології, що загрожує зору, у випадках, коли традиційне лікування було неефективним або увипадках розвитку тяжких побічних ефектів.
- Увеїт Бехчета з повторними нападами запалення із залученням сітківки.
Нефротичний синдром
- Стероїдозалежний і стероїдорезистентний нефротичний синдром удорослих і дітей, зумовлений патологією клубочків, такою як нефропатія мінімальних змін, осередковий і сегментарний гломерулосклероз, мембранознийгломерулонефрит.
- Сандімун Неорал може використовуватися для індукції і підтримання ремісії. Також він може використовуватися для підтримання ремісії, спричиненої стероїдами, що уможливлює їх відміну.
Ревматоїдний артрит
- Лікування тяжких форм активного ревматоїдного артриту.
Псоріаз
- Тяжкі форми псоріазу, коли традиційна терапія неефективна або неможлива.
Атопічний дерматит
- Тяжкі форми а топічного дерматиту, коли потрібна системна терапія.
Спосіб застосування та дози. Добову дозу Сандімуну Неоралу завжди слід ділити на 2 разові дози.
Наведені нижче діапазони доз для перорального введення варто розглядати лише як рекомендації. Слід проводити загальноприйнятий контроль концентраціїциклоспорину у крові, для чого може бути застосований радіо імунологічний метод, заснований на використанні моноклональних антитіл. На підставі отриманих результатів визначають величину дози, що необхідна для досягнення потрібного рівня концентрації циклоспорину у різних пацієнтів.
Трансплантація солідних органів
Лікування Сандімуном Неоралом повинно розпочинатися за 12 годин до операції у дозі від 10 до 15 мг/кг, розділеній на два прийоми. Протягом 1 - 2тижнів після операції препарат застосовують щоденно у такій самій дозі, післячого дозу поступово знижують під контролем концентрації циклоспорину у крові до досягнення підтримуючої дози 2-6 мг/кг (у 2 прийоми).
Сандімун Неорал може застосовуватись у комбінації з глюкокортикоїдами, а також у складі комбінованої трикомпонентної (Сандімун Неорал + глюкокортикоїди+ азатіоприн) або чотирьохкомпонентної (Сандімун Неорал + глюкокортикоїд +азатіоприн + препарати моно- або поліклональних антитіл) терапії. Чотирьохкомпонентна схема застосовується при лікуванні хворих з високим ризиком розвитку відторгнення. У разі застосування Сандімуму Неоралу у складі схем комбінованої терапії його доза може бути зменшена вже на початковому етапі терапії (3-6 мг/кг на добу у 2 прийоми) або відкоригована в процесі лікування з урахуванням концентрації циклоспорину у плазмі крові і динаміки показників безпеки (концентрація сечовини, креатині ну в сироватці, АТ).
Трансплантація кісткового мозку
Початкову дозу слід вводити в день, що передує пересадці. У більшості випадків перевагу віддають внутрішньо венному введенню; рекомендована до застановить 3-5 мг/кг на добу. Інфузійне введення у такій самій дозі продовжують протягом 2 тижнів після пересадки, потім переходять на пероральну підтримуючу терапію Сандімуном Неоралом у добовій дозі близько 12,5 мг/кг, розділеній надва прийоми. Підтримуючу терапію проводять не менше 3 місяців (краще 6місяців), після чого дозу поступово знижують до нуля протягом 1 року. ЯкщоСандімун Неорал призначається і для початкового етапу терапії, то рекомендована добова доза становить 12,5-5 мг/кг (у 2 прийоми), починаючи з дня, що передує пересадці.
За наявності захворювань шлунково-кишкового тракту, які призводять до зниження всмоктування, можуть знадобитися більш високі дози Сандімуну Неоралу.
Ендогенний увеїт
Для індукції ремісії препарат призначають у початковій добовій дозі 5мг/кг перорально у два прийоми до зникнення ознак активного запалення і поліпшення гостроти зору. У випадках, які піддаються лікуванню, доза може бути збільшена до 7 мг/кг на добу на нетривалий період.
Якщо не вдається контролю вати ситуацію за допомогою одного СандімунуНеоралу, то для досягнення початкової ремісії або для купірування нападу запалення можна приєднати системні глюкокортикоїди у добовій дозі 0,2-0,6 мг/кг преднізолону (або іншого ГКС в еквівалентній дозі).
У ході підтримуючої терапії дозу слід повільно знижувати до досягнення найменшої ефективної дози, яка в період ремісії захворювання не повинна перевищувати 5 мг/кг на добу.
Нефротичний синдром
Для індукції ремісії рекомендована добова доза становить 5 мг/кг для дорослихі 6 мг/кг - для дітей (в 2 прийоми) за умови нормальної функції нирок, не враховуючи протеїнурію. Для хворих з порушенням функції нирок початкова доза неповинна перевищувати 2,5 мг/кг на добу.
Якщо при застосуванні одного Сандімуну Неоралу не вдається досягнути задовільного ефекту, особливо у стероїдорезистентних хворих, то рекомендується його комбінування з низькими дозами пероральних глюкокортикоїдів.
Якщо після 3 місяців лікування не вдалось досягнути поліпшення, Сандімун Неорал слід відмінити.
Дози повинні добиратися індивідуально, з урахуванням показників ефективності (протеїнурія) і безпеки (креатинін сироватки), але не слід перевищувати дозу 5 мг/кг на добу для дорослих і 6 мг/кг на добу - для дітей.
Для підтримуючої терапії дозу слід поступово зменшити до мінімальної ефективної.
Ревматоїдний артрит
Протягом перших шести тижнів лікування рекомендована доза становить 3мг/кг на добу в два прийоми. У випадку недостатнього ефекту добова доза можебути поступово збільшена, якщо дозволяє переносимість, але вона не повинна перевищувати 5 мг/кг. Для досягнення повної ефективності може знадобитися до 12тижнів терапії Сандімуном Неоралом.
Для підтримуючої терапії доза повинна добиратись індивідуально, залежно від переносимості препарату.
Сандімун Неорал можна призначати у поєднанні з низькими дозамиглюкокортикоїдів і/або не стероїдними протизапальними препаратами. СандімунНеорал можна також поєднувати з тижневим курсом метотрексату у низьких дозах ухворих з незадовільною відповіддю на моно терапію метотрексатом. Початкова дозаСандімуну Неоралу дорівнює 2,5 мг/кг на добу (в 2 прийоми), при цьому дозуможна підвищувати до рівня, який лімітується переносимістю.
Псоріаз
Через варіабельність цього захворювання лікування треба підбирати індивідуально. Для індукції ремісії рекомендована початкова доза становить 2,5мг/кг на добу в два прийоми. За відсутності поліпшення після 1 місяця терапії добова доза може бути поступово збільшена, але не повинна перевищувати 5 мг/кг. Лікування потрібно припинити, якщо не був досягнутий задовільний ефект з боку проявів псоріазу після 6 тижнів лікування дозою 5 мг/кг на добу або якщо ефективна доза не відповідає встановленим параметрам безпеки.
Застосування початкової дози 5 мг/кг на добу є виправданим для хворих, стан яких потребує швидкого поліпшення. Якщо задовільний ефект досягнутий, тоСандімун Неорал можна відмінити, а наступний рецидив лікувати повторним призначенням Сандімуну Неоралу у попередній ефективній дозі. Деяким хворим потрібна тривала підтримуюча терапія.
Для підтримуючої терапії дози повинні добиратись індивідуально, намінімальному ефективному рівні і не повинні перевищувати 5 мг/кг на добу.
Атопічний дерматит
Через варіабельність цього стану лікування треба підбирати індивідуально. Рекомендована початкова доза становить 2,5-5 мг/кг на добу в два прийоми. Якщо початкова доза 2,5 мг/кг на добу не дає змоги досягнути задовільного ефекту протягом 2 тижнів, то добову дозу можна швидко збільшити до максимальної - 5 мг/кг. У дуже тяжких випадках швидкого й адекватного контролю захворювання можна досягнути, застосовуючи початкову дозу 5 мг/кг на добу. При досягненні задовільного ефекту дозу потрібно поступово знижувати і, якщо можливо, Сандімун Неорал слід відмінити. У випадку виникнення рецидиву можна провести повторний курс лікування Сандімуном Неоралом.
Незважаючи на те, що курс лікування тривалістю 8 тижнів може бути достатнім для очищення шкірних покривів, було показано, що терапія тривалістю до 1 року ефективна і добре переноситься за умови обов’язкового визначення всіх необхідних показників.
Застосування при лікуванні дітей. Сандімун призначають у таких саме дозах, щоі дорослим. Є досвід лікування дітей більш високими дозами препарату у порівнянні з дозами дорослих.
Застосування при лікуванні людей похилого віку. Досвід лікування Сандімуном людей похилого віку обмежений, але ні про які специфічні проблеми не повідомлялось після застосування препарату у рекомендованих дозах.
Побічна дія. Побічні ефекти звичайно залежать від дози і відповідають на її зниження.
При оцінці частоти виникнення різних побічних реакцій використовувалися такі градації: “дуже часто” – => 10%, “часто” – від => 1% до < 10%,“іноді” – (від => 0,1% до < 1%, “рідко” – від => 0,01% до < 0,1%,“дуже рідко” – < 0,01%.
| З боку сечостатевої системи
|
| дуже часто: порушення функції нирок.
|
| З боку серцево-судинної системи
|
| дуже часто: артеріальна гіпертензія.
|
| З боку нервової системи
|
| дуже часто: тремор, головній біль;
|
| часто: парестезія;
|
| іноді: прояви енцефалопатії, такі як конвульсії, конфузій, дезорієнтація, гіпореактивність, ажітація, безсоння, розлади зору, коркова сліпота, кома, парези, мозочкова атаксія;
|
рідко: рухлива полі невропатія;
|
| дуже рідко: набряк оптичного диску, включаючи папілоедему з можливим візуальним погіршенням, вторинне збільшення внутрішньо черепного тиску.
|
| З боку системи травлення
|
| часто: втрата апетиту, нудота, блювання, біль у животі, діарея, гіпертрофія ясен, порушення функції печінки;
|
| рідко: панкреатит.
|
| З боку метаболізму
|
дуже часто: гіперліпідемія;
|
| часто: гіперурикемія, гіперкаліємія, гіпомагніємія;
|
| рідко: гіперглікемія.
|
| З боку м’язово-скелетної системи
|
| часто: м’язові спазми, міалгія;
|
| рідко: м’язова слабкість, міопатія.
|
З боку системи крові
|
| іноді: анемія, тромбоцит опенія;
|
| рідко: мікроангіопатична гемолітична анемія, гемолітичний уремічний синдром.
|
Шкірні та підшкірні порушення
|
| часто: гіпертрихоз;
|
іноді: алергічний висип.
|
| З боку тіла
|
| іноді: стомлюваність;
|
| рідко: набряки, збільшення маси тіла.
|
| З боку ендокринної системи
|
| рідко: менструальні порушення, гінекомастія.
|
Протипоказання. Підвищена чутливість до циклоспорину.
Передозування. Дані щодо гострого передозування Сандімуну Неоралувідсутні. Можуть виникати порушення функції нирок, які, очевидно, минущі ізникнуть при відміні препарату. За показаннями слід вжити загальних підтримуючих заходів. Препарат можна буде вивести з організму тільки за допомогою неспецифічних заходів, включаючи промивання шлунка, оскількициклоспорин практично не виводиться при гемодіалізі і гемоперфузії з використанням активованого вугілля.
Особливості застосування. Сандімун Неорал повинні використовувати тільки лікарі, які мають досвід проведення імуносупресивної терапії і мають можливість забезпечити адекватний нагляд за хворим, включаючи регулярне повне фізикальнеобстеження, вимірювання артеріального тиску і контроль лабораторних показників безпеки. Нагляд за хворими, які перенесли трансплантацію та отримували препарат, слід проводити тільки в тих закладах, які забезпечені спеціальним медичним персоналом, адекватними лабораторіями та іншими ресурсами. Лікар, відповідальний за підтримуючу терапію, повинен отримувати повну інформацію щодо лікування хворого.
Як і інші імуносупресори, циклоспорин збільшує ризик розвитку лімфом таінших новоутворень, особливо з боку шкіри. Підвищений ризик може бутипов’язаний як із вживанням специфічних агентів, так і з комплексноюімуносупресією. Так, застосування імуносупресантів у комплексі потребує уважності для запобігання лімфопроліферативним розладам і розвитку пухлин солідних органів.
Як і інші імуносупресори, циклоспорин може впливати на розвиток різних бактеріальних, грибкових і вірусних інфекцій, часто з опортуністичнимипатогенами. Оскільки це може призвести до фатального кінця, треба застосовувати відповідну терапевтичну стратегію щодо пацієнтів з довго тривалою імуносупресією.
Сандімун Неорал у більшості випадків призначається у комбінації зглюкокортикоїдами. Однак у багатьох центрах додатково до цієї комбінації призначається азатіоприн у добовій дозі 1-2 мг/кг маси тіла (трикомпонентна схема), а в ряді випадків застосовується і чотирьохкомпонентна схема (з додатковим призначенням моно- або поліклональних антитіл). Застосування комбінованих схем дає змогу зменшити ризик виникнення порушень функції нирокабо структурних змін у нирках під впливом Сандімуну Неоралу. У той же час, при спільному застосуванні Сандімуну Неоралу з іншими імунодепресантами існує небезпека надмірної імуносупресії, що може призвести до підвищення схильності до інфекцій і розвитку лімфом.
Протягом перших декількох тижнів терапії Сандімуном Неоралом може виникнути часте і потенційно небезпечне ускладнення - підвищення рівня креатині ну ісечовини у сироватці. Ці функціональні зміни минущі і залежать від дози, звичайно реагують на зниження дози. При тривалому лікуванні в деяких хворих можливий розвиток у нирках структурних змін (наприклад інтерстиціальногофіброзу), які у пацієнтів з нирковими трансплантатами слід диференціювати зізмінами при хронічному відторгненні. Сандімун Неорал може також спричинити дозозалежне зворотне підвищення білірубіну сироватки і, рідко, ферментів печінки. У цих випадках необхідно пильне спостереження за показниками функції нирок і печінки. У випадку відхилень цих показників від норми може знадобитисязниження дози.
Для моні торування рівнів циклоспорину у крові віддають перевагу використанню специфічних моноклональних антитіл (вимірювання кількості незміненого препарату). Можна використати метод ВЕРХ (високоефективна рідинна хроматографія), за допомогою якого також вимірюється концентрація незміненої речовини. Якщо використовується плазма або сироватка, то слід дотримуватися стандартної методики сепарації (час і температура). Для початковогомоні торування концентрації циклоспорину у хворих з трансплантатами печінки можуть використовуватись як специфічні моноклональні антитіла, так і паралельні визначення з використанням специфічних і неспецифічних моноклональних антитіл, аби досягти дози, яка забезпечує адекватну імуносупресію.
Слід пам’ятати, що концентрація циклоспорину у крові, плазмі або сироватці - це тільки один з багатьох факторів, які характеризують клінічний стан хворого. Результати визначення концентрації циклоспорину є тільки одним із факторів, які визначають режим дозування, і розглядаються вони у взаємозв’язкуз різними клінічними і лабораторними показниками.
При лікуванні циклоспорином треба регулярно контролю вати артеріальний тиск, у разі його підвищення треба призначати відповідну антигіпертензивнутерапію.
Зрідка застосування Сандімуну Неоралу може призводити до підвищення показників ліпідів сироватки, що виникає після першьго місяця терапіїциклоспорином. У цьому випадку треба призначити хворому дієту зі зменшенням жирового компонента та знизити дозу циклоспорину.
Оскільки препарат у ряді випадків спричиняє гіперкаліємію або посилює раніше існуючу гіперкаліємію, рекомендується контролю вати вміст калію у сироватці, особливо у хворих з вираженим порушенням функції нирок.
Пацієнти, які отримують Сандімун Неорал, повинні уникати надмірного надходження калію з їжею і не повинні застосовувати калійвмісні препарати, калійзберігаючі діуретики, інгібітори ангіотензинконвертую чого ферменту, ангіотензин-2-рецептора антагоністи, беручи до уваги рівень калію у сироватці.
Циклоспорин підвищує кліренс магнію. Це може призвести до симптоматичної гіпомагніємії, особливо у пери трансплантаційний період. Контроль рівня магнію рекомендований у пери трансплантаційний період через можливість виникнення неврологічних ознак/симптомів. За необхідності треба призначати препарати магнію.
Слід дотримуватись обережності при лікуванні хворих на гіперурикемію.
Під час лікування Сандімуном Неоралом вакцинація може виявитися менш ефективною, а застосування живих атенуйованих вакцин слід уникати.
Застережні заходи при ендогенному увеїті
Оскільки Сандімун Неорал може спричинити порушення функції нирок, лікування можна призначати лише за умови початкової нормальної функції нирок. Необхідно часто оцінювати функцію нирок. Якщо креатинін сироватки залишається підвищеним більше ніж на 30% від вихідних значень (до початку лікування СандімуномНеоралом) у більше ніж одному вимірюванні, то потрібно зниження дози на 25-50%. Ці рекомендації слід виконувати, навіть якщо значення концентрації креатині нупродовжує залишатись у межах лабораторної норми.
Застережні заходи при нефротичному синдромі
Оскільки Сандімун Неорал може спричинити порушення функції нирок, її необхідно часто оцінювати. Якщо креатинін сироватки залишається підвищеним більше ніж на 30% від початкових значень (до початку лікування СандімуномНеоралом) у більше ніж одному вимірюванні, то потрібно знизити дозу на 25-50%. Для хворих з порушеною вихідною функцією нирок початкова доза не повинна перевищувати 2,5 мг/кг на добу. Необхідно забезпечити пильний контроль стану хворих. Через зміни функції нирок, зумовлені нефротичним синдромом, у деяких хворих буває важко виявити порушення функції нирок, спричинене СандімуномНеоралом. Це пояснюється тим, що у ряді випадків пов’язані з СандімуномНеоралом структурні зміни у нирках спостерігалися без підвищення креатині нусироватки. Біопсія нирки показана хворим із стероїдозалежною нефропатією мінімальних змін, які отримували підтримуючу терапію Сандімуном Неоралом більше року.
В окремих випадках у хворих з нефротичним синдромом, які лікувалисяімунодепресантом (у т. ч. Сандімуном), відмічалася поява злоякісних пухлин (включаючилімфому Ходжкіна).
Застережні заходи при ревматоїдному артриті
Хворі з порушеною функцією нирок, неконтрольованою артеріальною гіпертонією, неконтрольованими інфекціями і будь-якими видами злоякісних пухлинне повинні отримувати Сандімун Неорал.
Оскільки Сандімун Неорал може порушувати функцію нирок, то повинен бути встановлений достовірний початковий рівень креатині ну сироватки як мінімум удвох вимірюваннях, які передували лікуванню. Рівень креатині ну слід контролю вати з двотижневими інтервалами протягом перших трьох місяців терапії ів подальшому - один раз на місяць. Після 6 місяців терапії креатинін сироватки потрібно визначати кожні 4 - 8 тижнів залежно від стабільності основного захворювання, наявності супутньої терапії і супутніх захворювань. Більш частий контроль необхідний при підвищенні дози Сандімуну Неоралу у разі призначення супутньої терапії не стероїдними протизапальними препаратами або підвищення їхдози. Якщо креатинін сироватки залишається підвищеним понад 30% від початкових значень (до початку лікування) більше, ніж в одному вимірі, то необхідно знизити дозу. Якщо креатинін сироватки зростає більше ніж на 50%, то необхідно знизити дозу на 50%. Ці рекомендації слід виконувати, навіть якщо значення концентрації креатині ну продовжує залишатись у межах лабораторної норми. Якщо зменшення дози не призводить до зниження рівня креатині ну протягом 1 місяця, то лікування Сандімуном Неоралом потрібно припинити.
Припинення лікування необхідно і в тому випадку, коли під час лікуванняСандімуном Неоралом виникає артеріальна гіпертонія, що не контролюється відповідною антигіпертензивною терапією.
Як і при іншому тривалому імуносупресивному лікуванні, слід пам’ятатипро підвищення ризику виникнення лімфопроліферативних порушень. Особливої обережності слід дотримуватись при використанні Сандімуну Неоралу в комбінації з метотрексатом.
Застережні заходи при псоріазі
Хворі з порушеною функцією нирок, неконтрольованою артеріальною гіпертонією, неконтрольованими інфекціями і будь-якими видами злоякісних пухлин, за винятком уражень шкіри, не повинні отримувати Сандімун Неорал.
Оскільки Сандімун Неорал може порушувати функцію нирок, то потрібно встановити достовірний вихідний рівень креатині ну сироватки як мінімум у двох вимірюваннях, що передують лікуванню. Рівень креатині ну слід контролю вати з двотижневими інтервалами протягом перших трьох місяців терапії. У подальшому, якщо рівень креатині ну залишається стабільним, вимірювання слід проводити з інтервалом 1 місяць. Якщо креатинін сироватки залишається підвищеним понад 30% від вихідних значень (до початку лікування) більше, ніж в одному вимірюванні, то необхідно знизити дозу на 25-50%. Ці рекомендації слід виконувати, навіть якщо значення концентрації креатині ну продовжують залишатись у межах лабораторної норми. Якщо скорочення дози не приводить до зниження рівнякреатині ну протягом 1 місяця, то лікування Сандімуном Неоралом слід припинити.
Припинення лікування необхідно у тому випадку, коли під час лікуванняСандімуном Неоралом виникає артеріальна гіпертонія, яка не контролюється відповідною антигіпертензивною терапією.
Призначення Сандімуну хворим похилого віку можливо лише у випадкахінвалідизуючого псоріазу, при цьому необхідний пильний контроль функції нирок.
У хворих на псоріаз, які отримували лікування Сандімуном Неоралом, як іпри іншому тривалому імуносупресивному лікуванні, відмічалося виникнення злоякісних новоутворень, особливо шкіри. За наявності уражень шкіри, не типових для псоріазу, і при підозрі на їх злоякісність або передраковий стан, слід провести біопсію до початку лікування Сандімуном Неоралом. Лікування СандімуномНеоралом хворих із злоякісними або передраковими ураженнями можливо лише після відповідного лікування цих уражень і за відсутності альтернативної ефективної терапії.
У декількох хворих на псоріаз, що отримували Сандімун Неорал, відмічалися лімфопроліферативні захворювання. У цих випадках потрібно негайно відміняти препарат.
Пацієнти, що знаходяться на лікуванні Сандімуном Неоралом, не повинні одночасно отримувати ультрафіолетове В-опромінювання або ПУВА терапію.
Застережні заходи при а топічному дерматиті
Хворі з порушеною функцією нирок, неконтрольованою артеріальною гіпертонією, неконтрольованими інфекціями і будь-якими видами злоякісних пухлинне повинні отримувати Сандімун Неорал.
Оскільки Сандімун Неорал може порушувати функцію нирок, то потрібно встановити достовірний вихідний рівень креатині ну сироватки як мінімум у двох вимірюваннях, що передують лікуванню. Рівень креатині ну слід контролю вати з двотижневими інтервалами протягом перших трьох місяців терапії. У подальшому, якщо рівень креатині ну залишається стабільним, вимірювання слід проводити з інтервалом 1 місяць. Якщо креатинін сироватки залишається підвищеним понад 30% від вихідних значень (до початку лікування) більше, ніж в одному вимірюванні, то необхідно знизити дозу на 25-50%. Ці рекомендації слід виконувати, навіть якщо значення концентрації креатині ну продовжують залишатись у межах лабораторної норми. Якщо скорочення дози не приводить до зниження рівня креатині нупротягом 1 місяця, то лікування Сандімуном Неоралом слід припинити.
Припинення лікування необхідно у тому випадку, коли під час лікуванняСандімуном Неоралом виникає артеріальна гіпертонія, яка не контролюється відповідною антигіпертензивною терапією.
Оскільки досвід застосування Сандімуну Неоралу для лікування дітей, хворих на атопічний дерматит, на цей час обмежений, призначати препарат цій категорії пацієнтів не рекомендується.
Призначення Сандімуну хворим похилого віку можливо лише у випадках блокую чогоа топічного дерматиту, при цьому необхідний пильний контроль функції нирок.
Доброякісна лімфоаденопатія звичайно пов’язана з припливами приа топічному дерматиті і звичайно проходить самостійно або при загальному поліпшенні перебігу захворювання. Лімфоаденопатію, яка виникла на фоні лікування циклоспорином, слід регулярно контролю вати. Лімфоаденопатія, яка зберігається незважаючи на зменшення активності захворювання, повинна підлягати біопсії для виключення наявності лімфоми.
Випадки простого герпесу активного перебігу слід вилікувати до початку лікування Сандімуном Неоралом, але поява простого герпесу не є причиною длявідміни препарату, якщо лікування вже розпочато, за винятком тяжких випадків.
Шкірні інфекційні захворювання, спричинені Staphylococcus aureus, не є абсолютним протипоказанням для терапії Сандімуном Неоралом, але повинніконтролю ватися застосуванням відповідних антибактеріальних препаратів. Слід уникати призначення еритроміцину внутрішньо, оскільки він має здатність підвищувати концентрацію циклоспорину в крові, але за відсутності альтернативної терапії рекомендується пильно контролю вати концентраціюциклоспорину в крові, ниркову функцію і наявність побічних ефектівциклоспорину.
Через потенційний ризик виникнення злоякісних пухлин шкіри при лікуванні Сандімуном Неоралом хворих слід попереджувати про необхідність уникати прямого впливу сонячних променів та ультрафіолетового опромінювання типу В або ПУВА терапії.
Особливості застосування і зберігання Сандімуну Неоралу
Капсули Сандімуну Неоралу слід залишати у блістер ній упаковці доти, доки вони не знадобляться. Після розкриття блістерної упаковки відчувається характерний запах. Це нормальне явище. Капсули слід ковтати цілими.
Вагітність і лактація
Оскільки адекватні і добре контрольовані дослідження у вагітних не проводилися,
Сандімун Неорал можна застосовувати при вагітності лише у тому випадку, коли очікувана користь виправдовує потенційний ризик для плода.
Циклоспорин проникає у грудне молоко. Жінки, які отримують СандімунНеорал, не повинні годувати груддю.
Вплив на здатність керувати авто транспортом і працювати з механізмами
Вплив препарату на здатність керувати автомобілем і працювати з механізмами не відомий.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами.
Харчові взаємодії: повідомлялося, що одночасне застосування соку грейпфрута збільшує біодоступність циклоспорину.
Взаємодія з лікарськими засобами: різні препарати можуть підвищувати або знижувати концентрації циклоспорину в плазмі або крові за рахунок конкурентного пригнічення або індукції ферментів печінки, які беруть участь у метаболізмі і виведенні циклоспорину, зокрема цитохрому Р 450.
Препарати, що підвищують концентрації циклоспорину в плазмі або крові: деякі антибіотики-макроліди, включаючи еритроміцин і кларитроміцин; кетоконазол, флуконазол, ітраконазол; дилтіазем, нікардипін, верапаміл; метоклопрамід; пероральні контрацептиви; даназол, метил преднізолон (високі дози); алопуринол; аміодарон; соляна кислота та похідні; інгібітори протеаз.
Препарати, що знижують концентрації циклоспорину в плазмі або крові: барбітурати, карбамазепін, фенітоїн; нафцилін, сульфадимідин; рифампіцин, октреотид; пробукол; орлістат; звіробій звичайний (Hypericum perforatum); троглітазон, тиклопідин.
Інші важливі взаємодії.
Уваги потребує застосування циклоспорину одночасно з препаратами, що виявляють нефротоксичний синергізм, такими як: аміноглікозиди (включаючигентаміцин, тобраміцин), амфотерицин Б, ципрофлоксацин, ванкоміцин, триметоприм (+ сульфаметаксазол), не стероїдні протизапальні засоби (диклофенак, напроксен, суліндак), мелфалан.
Циклоспорин може також знижувати кліренс дигоксину, колхіцину, лов астатину, прав астатину, симвастатину, аторвастатину та преднізолону, підвищуючи їх потенційну токсичність, що спричинює м’язову токсичність, біль, слабкість у м’язах, міозит, рабдоміоліз.
Рекомендації.
Коли не можна не призначати терапію з потенційною взаємодією зциклоспорином, треба додержувати таких рекомендацій:
під час застосування ліків, які, можливо, спричинюють нефротоксичнийсинергізм, треба уважно моні торувати ниркові показники (рівень креатині ну). Увипадку недостатньої функції нирок дозу препарату, що призначається одночасно зциклоспорином, треба негайно відкоригувати або відмінити з подальшим призначенням альтернативного лікування;
препарати, які зменшують або збільшують біоакумуляцію циклоспорину, що спостерігається у хворих з трансплантацією (вимір рівня циклоспорину у сироватці), негайно відміняються або коригується доза циклоспорину під контролем показників функції нирок;
не стероїдні протизапальні засоби треба призначати у дозах менших, ніжхворим, які не застосовують циклоспорин;
у разі призначення дигоксину, колхіцину, лов астатину, симвастатину, аторвастатину або прав астатину одночасно з циклоспорином треба контролю ватиклінічне виникнення показників токсичних проявів цих препаратів та адекватно зменшувати їх дозування або відминити у випадку цих токсичних проявів.
Умови та термін зберігання. Зберігати при температурі не вище 25 0С. Зберігати у недоступному для дітей місці. Термін придатності – 3 роки. Источник
Препарат не слід використовувати після терміну, відміченого < ЕХР> на упаковці.