ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування препарату
ФРАГМІН®
(FRAGMIN®)
Загальна характеристика:
міжнародна назва: dalteparin;
основні фізико-хімічні властивості: прозорий безбарвний або солом’яного кольору розчин;
склад: у 0,2 мл розчину для ін’єкцій міститься:
далтепарину натрію - 2 500 МО (анти-Ха) або 5 000 МО (анти-Ха);
допоміжні речовини: натрію хлорид, вода дляін’єкцій.
Форма випуску. Розчин для ін’єкцій.
Фармакотерапевтична група. Антитромботичні засоби. Група гепарину. КодАТС: В 01А В 04.
Фармакологічні властивості. Активною речовиною Фрагміну® є антикоагулянт прямої дії далтепарин натрію. Далтепарин натрію являє собоюнизь комолекулярний гепарин, виділений у процесі контрольованої де полімеризації (з азотистою кислотою) гепарину натрію із слизової оболонки тонкої кишки свиніі додатково очищений за допомогою іонообмінної хроматографії. Препарат складається із сульфатованих полісахаридних ланцюжків і має середню молекулярну масу 5000 дальтон; при цьому 90% має молекулярну масу від 2000 до 9000 дальтон; ступінь сульфатування - від 2 до 2,5 на дисахарид. Далтепарин натрію черезанти тромбін плазми пригнічує активність фактора Ха і тромбіну. Протизгортальнийефект натрію зумовлений у першу чергу пригніченням фактора Ха; на час згортання крові препарат впливає незначною мірою. У порівнянні з гепарином далтепариннатрію слабко впливає на адгезію тромбоцитів і, таким чином, чинить менший вплив на первинний гемостаз. Припускають, що деякі антитромботичні властивостідалтепарину натрію можуть бути зумовлені впливом на судинну стінку абофібринолітичну систему.
Фармакокінетика. Час на півжиття після внутрішньо венного введення препарату – 2 год., після підшкірного введення – 3-5год. Біодоступність після підшкірного введення становить приблизно 90%; фармакокінетичні параметри не залежать від дози.
У пацієнтів з уремією час на півжиття препарат узростає. Далтепарин натрію виводиться, головним чином, через нирки.
Показання для застосування. Фрагмін® слід застосовувати у таких випадках:
гострий тромбоз глибоких вен та емболія легеневих артерій;
профілактика згортання крові в системіекстракорпорального кровообігу під час гемодіалізу або гемофільтрації у хворихз гострою або хронічною нирковою недостатністю;
профілактика тромбоутворення при хірургічних втручаннях;
профілактика тромбоутворення у хворих, яким за медичними показаннями призначено постільний режим;
нестабільна стенокардія або інфаркт міокарда беззубця Q.
Спосіб застосування та дози.
Лікування гострого тромбозу глибоких вен
Фрагмін® вводиться підшкірно один або дварази на добу. Одночасно може починатися супутня терапія за допомогою перорального приймання антикоагулянтів непрямої дії (антагоністів вітаміну К). Комбіновану терапію продовжувати до розвитку необхідних змін показниківпротромбі нового індексу (зазвичай не менше 5 діб). Лікування амбулаторних пацієнтів здійснюється у застосуванням такого ж дозування, що й у стаціонарі.
Введення один раз на добу.
Доза 200 МО/кг маси тіла вводиться дорослим підшкірно один раз на добу. Ця доза не повинна перевищувати 18 000 МО. Моніторинг антикоагулянтної активності препарату можна не проводити.
Введення два рази на добу
Можна застосовувати дозу по 100 МО/кг маси тіла підшкірно два рази на добу. Взагалі моніторинг протизгортальної активності можна не проводити (за винятком окремих груп пацієнтів). У разі необхідності здійснюється функціональний аналіз анти-Ха активності; забір зразків крові для аналізу необхідно проводити через 3 - 4 год. після підшкірної ін’єкції, коли досягається максимальний рівень анти-Ха активності у плазмі крові.
Рівень анти-Ха у плазмі крові повинен бути в межах 0,5 - 1,0 МОанти-Ха/мл.
Профілактика згортування крові у системіекстракорпорального кровообігу під час гемодіалізу та гемофільтрації.
Для профілактики згортання крові у системіекстракорпорального кровообігу Фрагмін® застосовується внутрішньо венно з вибором режиму дозування згідно з поданими далі рекомендаціями.
Пацієнти з хронічною нирковою недостатністю без ризику розвитку кровотечі в анамнезі.
У таких пацієнтів зазвичай застосовують введення лише кількох доз Фрагміну®, отже відсутня необхідність контролю рівняанти-Ха у більшості пацієнтів. Рекомендовані дози забезпечують рівень анти-Ха вплазмі під час діалізу в межах 0,5 – 1,0 МОанти-Ха/мл. Рекомендовано:
при тривалості гемодіалізу або гемофільтраціїмаксимум 4 год.: застосовується дорослим доза 30 – 40 МО/кг ваги тілавнутрішньо венно болюсно з дробним введенням по 10 – 15 МО/кг/год або внутрішньо венне болюсне введення 5 000 МО;
при тривалості гемодіалізу або гемофільтрації понад 4 год.: внутрішньо венне болюсне введення 30 - 40 МО/кг ваги тіла з наступнимвнутрішньо венним введенням дорослим 10 -15 МО/кг на годину.
Гостра ниркова недостатність або пацієнти звисоким ризиком кровотечі
Кількість пацієнтів, яким виконується гемодіаліз загострими показаннями, є меншою, ніж кількість пацієнтів, які перебувають нахронічному гемодіалізі, і вони потребують всебічного контролю рівня анти-Ха. Рекомендується досягнення рівня анти-Ха в плазмі в межах від 0,2 до 0,4МОанти-Ха/мл, що досягається за рахунок внутрішньо венного болюсного введення 5- 10 МО/кг маси тіла з подальшим внутрішньо венним введенням дорослим 4 - 5МО/кг маси тіла на годину.
Профілактика тромбоемболічних ускладнень при хірургічних втручаннях.
Фрагмін застосовується підшкірно. Контроль антикоагулянтної дії препарату в більшості випадків не потрібний. У разі проведення такого контролю дослідження слід виконувати через 3 - год. після підшкірної ін’єкції, коли досягається максимальний рівень анти-Ха в плазмі. Рекомендовані дози, якправило, забезпечують досягнення в цей час рівня в межах від 0,1 до 0,4МОанти-Ха/мл.
Загальна хірургія. Застосування при високому ризику тромбоемболій.
Дорослим вводять підшкірно 2500 МО за 1 - 2 год. до операції і потім 2500 МО підшкірно кожний день вранці доти, поки пацієнт непочне ходити (звичайно протягом 5 - 7 днів або більше).
За наявності додаткових факторів ризикутромбоемболій (наприклад, в онкологічних хворих).
Фрагмін® застосовують доти, поки пацієнтне почне ходити (звичайно протягом 5 - 7 днів і більше).
Початок застосування за день до операції. Дорослим вводять 5000 МО підшкірно ввечері перед днем операції, потім по 5000 МО кожний вечір після операції.
Початок застосування в день операції. Дорослим вводять 2500 МО підшкірно за 1 - 2 години до операції і 2500 МО підшкірно через 8 - 12 год. після першого введення, але, не раніше, як мине 4 год. після закінчення операції. Потім, починаючи з наступного дня, щоранку вводиться по 5000 МО підшкірно.
Ортопедична хірургія (наприклад, протезування суглобів).
Фрагмін® застосовують аж до 5 тижнів після операції за вказаним далі режимом дозування.
Початок лікування ввечері перед днем операції. Дорослим вводять 5000 МО підшкірно ввечері перед днем операції, потім, після операції, по 5000 МО підшкірно кожного вечора.
Початок лікування в день операції. Дорослим вводять 2500 МО підшкірно за 1- 2 години до операції і 2500 МО підшкірно через 8 – 12годин але не раніше 4 годин після закінчення операції. Починаючи з наступного дня вводять по 5000 МО підшкірно кожного ранку.
Початок лікування після операції. Дорослим вводять 2500 МО підшкірно через 4 – 8 годин після операції але не раніше 4 годин після закінчення операції. Починаючи з наступного дня вводять по 5000 МО підшкірно кожен день.
Профілактика тромбоемболій у пацієнтів з обмеженням рухомості.
Дорослим застосовують 5000 МО Фрагміну®підшкірно один раз на добу протягом 12 – 14 діб або й довше у пацієнтів зтривалим обмеженням рухомості. Контроль антикоагулянтної дії препарату в більшості випадків не потрібний.
Нестабільна стенокардія та інфаркт міокарда без підвищення інтервалу ST.
Контроль антикоагулянтної дії препарату в більшості випадків не потрібний за винятком окремих груп пацієнтів. У випадках проведення такого контролю дослідження слід виконувати через 3 – 3,5 год. після підшкірної ін’єкції, коли досягається максимальний рівень анти-Ха в плазмі. Бажано досягти рівня в плазмі в межах від 0,5 до 1,0 Моанти-Ха/мл. Рекомендується супутня терапія ацетил саліциловою кислотою (75 – 325 мг/добу). Фрагмін®застосовують у дозі 120 МО/кг ваги тіла підшкірно кожні 12 год., не перевищуючи дозу в 10 000 МО за 12 годин.
Лікування повинно тривати щонайменше 6 днів і більше (на розсуд лікаря).
Продовжувати застосування Фрагміну® сліддо проведення заходів, що забезпечують реваскуляризацію. Загальний період лікування не повинен перевищувати 45 днів. Дозу препарату підбирають відповідно до статі та ваги пацієнта:
для жінок вагою менше 80 кг та чоловіків вагою менше 70 кг застосовують 5000 МО підшкірно кожні 12 год.;
для жінок вагою понад 80 кг та чоловіків вагою понад 70 кг застосовують 7500 МО підшкірно кожні 12 год.
Застереження
Режими дозування для різних низь комолекулярнихгепаринів можуть відрізнятися. Тому перед початком лікування конкретним препаратом слід уважно вивчити інструкцію для застосування.
Препарат не можна вводити внутрішньом’язово!
Побічна дія. Під час клінічних досліджень побічні прояви зустрічалися з частотою меншою ніж 1%. Такими проявами були: кровотеча, утворення підшкірної гематоми у місці ін’єкції, зворотна тромбоцит опеніяне імунного генезу (тип І), біль у місці ін’єкції, алергічні реакції татранзиторне підвищення активності печінкових трансаміназ (АсАТ, АлАТ). Упост маркетинговий період зустрічалися повідомлення про: виникнення імунної гепарин-індукованоїтромбоцит опенії (тип ІІ) в поєднанні або без тромботичних ускладнень, некроз шкіри, анафілактичні реакції, спинальні або епідуральні гематоми.
Протипоказання. Фрагмін® не слід застосовувати у таких випадках:
достовірні або ймовірні дані анамнезу, що свідчать про наявність імунної гепарин індукованої тромбоцит опенії;
гіпер чутливість до Фрагміну®, інших низь комолекулярних гепаринів або гепарину;
гостра виразка шлунка або 12-палої кишки, клінічні прояви активної виразкової кровотечі, мозкової кровотечі;
виражені розлади системи згортання крові;
септичний ендокардит;
травми або оперативні втручання на центральній нервовій системі, очах, вухах;
Крім того, високі дози Фрагміну® (які, наприклад, необхідні для лікування гострого тромбозу глибоких вен, легеневоїтромбоемболії та нестабільної стенокардії) не слід застосовувати у пацієнтів, яким виконується спінальна або епідуральна анестезія чи проводяться іншіманіпуляції, що передбачають спінальну пункцію, оскільки існує високий ризик кровотечі.
Передозування. Антикоагулянт ний ефект Фрагміну® можна нейтралізувати протаміном. Однак протамін сам собою чинить пригнічу вальнийвплив на первинний гемостаз і тому повинен використовуватися лише у випадку крайньої необхідності. Доза 1 мг протаміну нейтралізує 100 МО далтепарину натрію (також нейтралізується повністю індуковане подовження часу згортування крові, залишається 25% - 50% анти-Ха активності Фрагміну®).
Особливості застосування. При виконаннінейроаксіальної (спинномозкової або епідуральної) анестезії чи спінальноїпункції у пацієнтів, які вже отримують або яким буде призначено антикоагулянти групи низь комолекулярних гепаринів або гепариноїдів з метою попередженнятромбоемболічних ускладнень, слід пам’ятати про те, що при цьому існує підвищений ризик розвитку спінальної або епідуральної гематоми, яка може спричинити тривалий чи постійний параліч. Ризик такого ускладнення збільшується у випадках застосування постійного епідурального катетера для проведення подовженої анестезії або при супутній терапії препаратами, що мають властивість порушувати гемостаз, такими як не стероїдні протизапальні засоби, інгібітори тромбоцитів та інші антикоагулянти. Ризик також зростає при травмі або повторних епідуральних чи спіральних пункціях. Такі пацієнти повинні перебувати під постійним наглядом лікаря для виявлення неврологічної симптоматики. Увипадках появи неврологічної симптоматики необхідно застосувати невідкладне лікування (декомпресія спинного мозку).
Слід дотримуватись обережності у хворих зтромбоцит опенією або порушенням функції тромбоцитів, тяжкою печінковою або нирковою недостатністю, неконтрольованою гіпертензією, гіпертонічною абодіабетичною ретинопатією та гіперчутливістю до гепаринів або низь комолекулярнихгепаринів в анамнезі. Також слід дотримуватись обережності при лікуванні високими дозами Фрагміну® хворих у ранньому після операційному періоді.
Слід звернути увагу на те, що клінічний досвід по застосуванню Фрагміну® у пацієнтів з проявами тромбоемболіїлегеневих артерій, яка супроводжується циркуляторними порушеннями, гіпотензієючи шоком, відсутній.
Особливої обережності слід дотримуватися у випадках стрімкого розвитку або появі важкої тромбоцит опенії (кількість тромбоцитів менша, ніж 100 000/мм3) під час лікування Фрагміном®. Утаких випадках рекомендовано виконання тесту in vitro для виявленняантитромбоцитарних антитіл у присутності гепаринів чи гепаринів низької молекулярної маси.
Моніторинг антикоагулянтного ефекту Фрагміну®в більшості випадків не потрібний, однак його слід проводити у пацієнтів деяких груп, а саме: хворим з проявами ниркової недостатності, дуже худим пацієнтам або з патологічним ожирінням, вагітним, хворим з високим ризиком розвитку кровотеч або ре тромбозів. Для лабораторного моніторингу лікування Фрагміном®слід використати тести по визначенню анти-Ха активності з використаннямхромогенічного субстрату. Час часткової активації тромбопластину аботромбі новий час визначати не рекомендується – ці тести мають низьку чутливість щодо активності Фрагміну®. Збільшення дози з метою подовжити час часткової активації тромбопластину може спричинити кровотечу.
Фрагмін® не слід застосовувати взаємозамінно (одиниця на одиницю) з не фракціонованим гепарином або з іншими гепаринами низької молекулярної маси.
Застосування в педіатрії
Досвід застосування препарату у дітей відсутній.
Вагітність і лактація
Фрагмін® не мав тератогенного чифето токсичного ефекту у дослідах на тваринах. При застосуванні у вагітних не було проявів погіршення здоров’я плода чи новонародженого. При застосуванні Фрагміну®під час вагітності ймовірність ушкодження плода досить низька. Однак, оскільки можливість шкідливого впливу повністю не виключена, застосовувати Фрагмін®під час вагітності слід лише у випадках явної необхідності.
Інформації про здатність Фрагміну®проникати в молоко матері не було отримано.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами. Сумісне застосування з препаратами, що впливають на гемостаз, такими як: тромболітики, інші антикоагулянти, не стероїдні протизапальні препарати, інгібітори тромбоцитів можуть збільшитиантикоагулянт ний ефект Фрагміну®.
За умови відсутності протипоказань пацієнти з нестабільною стенокардією і з інфарктом міокарда без підвищення сегмента S-Tповинні отримувати перорально низькі дози ацетил саліцилової кислоти (75 – 325мг/добу).
Фрагмін сумісний з ізотонічним розчином натрію хлориду (9 мг/мл) та ізотонічним розчином глюкози (50 мг/мл) ускляних або пластикових флаконах.
Приготовлений розчин необхідно використати протягом 12 год.
Сумісність Фрагміну® з іншими препаратами не досліджувалася.
Умови та термін зберігання. Зберігати у недоступному для дітей місці, при кімнатній температурі (18 - 25 °С). Источник
Термін придатності. 3 роки.