МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
П Р И К А З
( Приказ не применяется в Украине на основании Приказа
Минздрава
N 81 от 18.04.96 )
О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного
В целях упрощения ведения первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических учреждениях, обеспечения ее унификации и достоверности утверждаю:
1. Новую форму медицинской карты амбулаторного больного ф. № 025/у-87 (Приложение № 1).
2. Типовую Инструкцию по ведению новой формы медицинской карты амбулаторного больного - ф. № 025/у-87 (Приложение № 2).
3. Список форм первичной медицинской документации, введенной приказом Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030, подлежащий дальнейшему использованию в измененной редакции (Приложение № 3).
4. Список форм первичной медицинской документации, исключенной из перечня форм, утвержденного приказом Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030 (Приложение № 4).
П Р И К А З Ы В А Ю:
1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, руководителям органов здравоохранения:
1.1. Обеспечить с 1 апреля 1988 года введение новой формы медицинской карты амбулаторного больного во всех учреждениях здравоохранения, ведущих амбулаторный прием, для чего организовать ее тиражирование в необходимом количестве.
Впредь до издания новой формы медицинской карты амбулаторного больного вести учет на бланках ф. № 025/у, утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030 с необходимыми дополнениями до полного использования имеющихся запасов бланков.
1.2. Провести инструктаж руководителей учреждений здравоохранения, врачей амбулаторно-поликлинических учреждений о порядке ведения новой формы медицинской карты амбулаторного больного.
1.3. Осуществлять постоянный контроль за ведением медицинской документации, качеством лечебно-диагностического процесса. В случае неуточненного диагноза обязать заведующих отделениями обеспечить консультацию больных на 3 день заболевания.
2. Главному управлению лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР (Калинин В.И.) в срок до 1 апреля 1988 года разработать новую форму медицинской карты амбулаторного больного для наркологических, психоневрологических диспансеров, подразделений (кабинетов).
3. Управлению медицинской статистики Минздрава СССР (Церковный Г.Ф.) в срок до 1 марта 1988 года пересмотреть формы первичной медицинской документации для амбулаторно-поликлинических учреждений.
4. Министру здравоохранения Украинской ССР Романенко А.Е.:
4.1. Осуществить с 1 июля 1988 года по 30 декабря 1989 года эксперимент по внедрению в работу амбулаторно-поликлинических учреждений г. Львова новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента.
4.2. Обеспечить проведение подготовительной работы и систематического контроля за ходом эксперимента.
5. Директору ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко Овчарову В.К.:
5.1. Включить в план научно-исследовательских работ тему по апробации новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента.
5.2. Разработать порядок организации медицинской помощи населению в условиях эксперимента и представить на утверждение в Министерство здравоохранения СССР к 1 апреля 1988 года.
5.3. Осуществить организационно-методическую и консультативную помощь учреждениям здравоохранения, участвующим в эксперименте.
5.4. Подвести итоги эксперимента по внедрению новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента и представить результаты в Минздрав СССР до 1 марта 1990 года.
6. Приказ разрешается размножить в необходимом для работы количестве экземпляров.
7. Считать утратившей силу Типовую инструкцию по заполнению "Медицинской карты амбулаторного больного" (ф. № 025/у), утвержденную 20.06.83 № 27-14/70-83.
Контроль за исполнением приказа возложить на начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР В.И. Калинина.
Приложение № 1
к приказу Минздрава СССР
от 31 декабря 1987 г. № 1338
Медицинская документация
форма № 025/у-87
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава СССР
от 31 декабря 1987 г. № 1338
ИНВАЛИД ВОВ (СА) уд. N
УЧАСТНИК ВОВ уд. N
Код по ОтКУД
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
Медицинская карта амбулаторного больного
код больного М Ж
1. Фамилия _________________ 2. Имя, отчество ____________________
3. Дата рождения _________ 4. Тел. дом. ______________ сл. _______
5. Адрес ___________________ 6. Место работы (учебы) _____________
7. Прикреплены для диспансеризации:
7.1. В данном учреждении _________________________________________
(номер/название врачебного участка)
7.2. В другом учреждении _________________________________________
(наименование ведомства)
Сигнальные отметки
ГРУППА и R-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ __________________________________
АЛЛЕРГИЯ _________________________________________________________
Тип реакции ______________________________________________________
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (когда, сколько) _______________________________
ПРИВИВКИ (когда, какие) __________________________________________
Реакция __________________________________________________________
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ______________________________________
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ __________________________________________________
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ _________________________________________
__________________________________________________________________
Переписной эпикриз из медицинской карты*
____________
* Дополняется листом уточненных диагнозов.
Ф.И.О. ________________ Поступил под наблюдение данной поликлиники
в 19__ г.
Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть).
Группа диспансерного учета
Наличие и группа инвалидности ____________________________________
Диагноз основного заболевания: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата его выявления 19__ г.
Сопутствующие заболевания с датами их выявления __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты важнейших диагностических исследований
------------------------------------------------------------------
|Дата | Вид исследования | Результат |
|--------+------------------------+------------------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Сведения о госпитализации
------------------------------------------------------------------
|Дата| Место | Диагноз |Дополнительные сведения для врача|
| |госпитализации| |(особенности течения заболевания,|
| | | | лечения и пр.) |
|----+--------------+----------+---------------------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Дата | ЛИСТ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) | Подпись |
|(число, | ДИАГНОЗОВ | врача |
|месяц, |--------------------------------------------| |
|год) | заключительные| впервые |в том числе | |
| | (уточненные) | установл. |установл. | |
| | диагнозы | диагнозы |впервые при | |
| | | (отметить +)|профосмотре | |
| | | |(отметить +) | |
|--------+---------------+-------------+--------------+----------|
|--------+---------------+-------------+--------------+----------|
|--------+---------------+-------------+--------------+----------|
------------------------------------------------------------------
Данные профилактических осмотров
------------------------------------------------------------------
| Обследование | 19__г.|19__г.|19__г.|19__г.|19__г.|
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 1. Рост | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 2. Масса тела | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 3. Острота зрения | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 4. Внутриглазное давление | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 5. Острота слуха | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 6. Пневмотахометрия | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 7. Артериальное давление | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 8. ЭКГ | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|10. Анализ крови: | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| СОЭ | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| Hb | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| Сахар | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|11. Анализ мочи: | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| на белок | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|12. Флюорография | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|13. Маммография | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|14. Гинекологический осмотр | | | | | |
| со взятием мазка | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|15. Пальцевое исследование | | | | | |
| прямой кишки | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Лист записи назначения наркотических лекарственных средств
и лекарственных средств, способных вызвать
болезненное пристрастие
------------------------------------------------------------------
|Дата |Наименование лекарственного|Дозировка|Фамилия врача| |
| | средства | | | |
|-----+---------------------------+---------+-------------+------|
|-----+---------------------------+---------+-------------+------|
|-----+---------------------------+---------+-------------+------|
------------------------------------------------------------------
Осмотр терапевта (первичный)
Дата ______________ Жалобы: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные __________________________________________
Лимфатические узлы: ______________________________________________
Суставы: (не)изменены ____________________________________________
Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые,
увеличены, уменьшены.
Число дыханий ___ в мин. В легких: дыхание везикулярное, хрипы
многочисленные (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, звонкие).
Притупление перкуторного звука в области ________________________.
Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные, (I, II), акцент II т. на
аорте; шум систолический - на верхушке во II межреберье справа,
диастолический - на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на
верхушке. АД сидя ____, лежа ____.
Пульс __________ уд. в мин, ___ ритмичный, наполнения и напряжения
удовлетворительного, хорошего, напряж. ___________________________
Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом,
живот мягкий, вздут; при пальпации - разлитая, ограниченная
болезненность в эпигастрии, в средней и нижней трети живота
(справа, слева, по средней линии), в правом подреберье, зоне
Шоффара ________________
Мышечная защита _________________
Печень не пальпируется, выступает из подреберья на __________ см.
Край ++++.
уплотненный, ______ болезненный.
Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический.
Мочеиспускание нормальное, болезненное, учащенное.
Отеки
Дополнительные данные: ___________________________
Диагноз ________________________
______________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3) ________________
------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------+---------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Б/л N ___________________ Срок ___________________________________
Активное посещение _________________ Повторная явка_______________
Врач __________________________________
Этапный эпикриз на ВКК
Дата ___________ на б/листе с __________ по _________ дней _______
Диагноз __________________________________________________________
Динамика состояния и проводимое лечение __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Нуждается в продлении б/листка до "___"________ 19__ г.
Врач _____________________________________________________________
Консультация зав. отделением
Дата _____________________ Данные осмотра ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендации лечащему врачу ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Экспертное решение: б/лист продлен с ______________ по ___________
Зав. отделением __________________________________________________
Осмотр кардиолога (первичный)
Дата ____________ Жалобы _________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные _______________ окраска __________________
влажность ___________________ отечность __________________________
Лимфатические узлы _______________________________________________
Суставы: (не)изменены ________ (без)болезненные ________ цвет ____
конфигурация сохранена (нет) __________ отечность ________________
контрактура, анкилоз _____________________________________________
Зев _______________________ миндалины ____________________________
Легкие: дыхание везикулярное, хрипы (сухие, влажные, _____________
звонкие) _________
Сердечно-сосудистая система: границы сердца ______________________
Пульс ___________________ уд. в мин (не)ритмичный, наполнения
(не)удовлетворительного __________ хорошего, __________ напряжен,
верхушечный толчок ________________
Тоны ____________ Акцент тона на ______________ Шумы _____________
над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____ левая рука ____
правая ____
Печень _____________ выступает из подреберья на ___ см., _____
уплотнена ____
Селезенка _________________ Почки ________________________________
С-м Пастернацкого _____________ Мочеиспускание __________ Стул ___
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------+---------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Б/л N ___________ Срок ___________ Активное посещение ____________
Врач _____________________ Явка в поликлинику ____________________
Осмотр ревматолога (первичный)
Дата ____________ Жалобы _________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные _______________ окраска __________________
влажность ________ отечность __________ Лимфатические узлы _______
Суставы: (не) изменены __________ (без) болезненные ______________
цвет ______ конфигурация сохранена (нет) ______ отечность ________
Нарушение функции сустава ________________________________________
Зев _________________ Миндалины _________________ Легкие _________
Сердечно-сосудистая система: границы сердца ______________________
Пульс _____________________ уд. в мин (не)ритмичный, наполнения
(не)удовлетворительного _________ хорошего, ___________ напряжен,
верхушечный толчок ___________________
Тоны ___________ Акцент тона на ______________ Шумы ______________
над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____ левая рука ____
правая ____
Печень _____________ выступает из подреберья на ___ см, _____
уплотнена ____
Болезненность __________ Селезенка ______________ Почки __________
С-м Пастернацкого ___________ Мочеиспускание ____________ Стул ___
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------+---------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Б/л N _____________ Срок ____________ Активное посещение _________
Врач ____________________ Явка в поликлинику _____________________
Осмотр эндокринолога (первичный)
Дата ___________ Жалобы __________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Телосложение __________ рост ___________ см, вес _____________ кг,
тонус мускулатуры _______________ степень ожирения _______________
Кожные покровы: обычные, тургор ____, окраска кожи и слизистых
оболочек ______ влажность ____________, пигментация _____________,
отеки ____________
Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту,
недоразвиты, преждевременно развиты, либидо, половое оволосение,
менструальный цикл _______________.
Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст.,
консистенция _____,
Подвижность _____, болезненность ______, узлы _________,
тахикардия __________,
Похудение _______, дрожание рук ______ экзофтальм, симптом Грефе и
др. _______.
Отеки лица и конечностей ___________, сухость кожи __________,
зябкость __________, сонливость ________, запоры __________.
Легкие: дыхание везикулярное _________ хрипы (сухие, влажные,
звонкие) _____________________________________
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца _________, шум _________.
АД ________ мм рт. ст. Пульс _____ уд. в мин, (не)ритмичный ______
Живот: мягкий, _______________, болезненный ______________________
Печень _____________________ Селезенка ___________________________
Нервно-психический статус ________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительные данные ___________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------+---------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Б/л N ____ Срок _____ Активное посещение ___ Повторная явка ______
Врач _____________________________________________________________
Осмотр отоларинголога (первичный)
Дата ____________________________ Жалобы _________________________
Анамнез __________________________________________________________
Носовое дыхание __________________________________________________
Полость носа: без изменений, содержит _________________ отделяемое
слизистая ______________ цвета, отечна (нет), гиперемирована,
атрофирована; __________
полипы: имеются, отсутствуют, носовые раковины ___________________
носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко),
вправо, влево ___________________________________________________.
Носоглотка: без изменений ________________________________________
аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования _________________________
Глотка: без изменений, слизистая _________________________________
Миндалины (D, S) ________________ Лимфатические узлы _____________
Голосовая функция ________________________________________________
Гортань: без изменений ___________________________________________
Уши: без изменений; наружное ухо (D, S) __________________________
слуховой проход (D, S) ___________________________________________
барабанная перепонка: без изменений (D, S) _______________________
слух: ш.р. D _____ м, S _____ м; р.р. D ____ м, S _____ м. ______
Камертональное исследование __________ Вестибулярные функции _____
Дополнительные данные ____________________________________________
__________________________________________________________________
Проводимые манипуляции __________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------+---------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Б/л N ___________ Срок ____________ Активное посещение ___________
Врач ___________________ Явка в поликлинику ______________________
Осмотр окулиста (первичный)
Дата __________________________ Жалобы ___________________________
Анамнез __________________________________________________________
Острота зрения Правый глаз Левый глаз
без корр. ______ с корр. ______ без корр. _______ с корр. ________
Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (D, S) _______
__________________________________________________________________
Веки: норма (D, S); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки,
трихиаз (D, S); конъюнктива век: норма, гиперемирована (D, S);
отделяемое: нет, немного; слизистое, гнойное, пенистое (D, S)
__________________________
Слезные органы: норма (D, S); проходимость: активная, пассивная
(D, S)
Склера: норма (D, S), конъюнктивальная, смешанная (D, S) _________
Роговица: прозрачная, помутнение (D, S) __________________________
Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (D, S): влага ___
прозрачная (D, S);
Радужка: норма (D, S) ____________ зрачок: норма (D, S) __________
Хрусталик: прозрачен (D, S), мутный частично, спицы, полностью (D,
S) ____________
Стекловидное тело: прозрачно (D, S), муть диффузная, плавающая,
грубая, тонкая (D, S) ______________________ Глазное дно:
зрительный нерв (D, S) ________________
сосуды (D, S) ________________ сетчатка (D, S) ___________________
Поле зрения: норма, изменено (см. схему) _________________________
Внутриглазное давление ___________________________________________
Проводимые манипуляции __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------+---------------------------------|
| | Схема полей зрения |
------------------------------------------------------------------
Б/л N ____________ Сроки ___________ Активное посещение __________
Врач ___________________ Явка в поликлинику ______________________
Осмотр невропатолога (первичный)
Дата _______________ Жалобы ______________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез __________________________________________________________
Статус ________ АД __________ мм. рт. ст. Пульс __________ уд. в м
Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома _______________________
Зрачки равные, анизокория (D, S). Диплопия: нет, есть. Движение
глазных яблок в полном объеме, огранич. вверх, в стороны. Реакция
на свет: живая, вялая, отсутствует _______________________________
__________________________________________________________________
5-я пара: точки выхода болезненны Д 1, 2, 3. С-1, 2, 3 ___________
7-я пара: лицо симметричное, асимметричное, парез периферический,
центральный (D, S) _______________________________________________
8-я пара: нистагм, шум в ушах, слух нормальный, снижен,
отсутствует, головокружение, системное, несистемное ______________
9-10 пары: глотание нормальное, поперхивание, пища выливается
через нос, голос осиплый, гнусавый, афония _______________________
12-я пара: язык отклоняется вправо, влево. Гипотрофия D __________
S _______ половины
Менингеальные симптомы: нет, есть; ригидность затылочных мышц, с-м
Кернига,
Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперстезия Брудзинского
________________
Рефлексы: с конечностей верхних _____________ нижних _____________
Патологические знаки: нет, есть __________________________________
__________________________________________________________________
Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо;
влево; промахивается при пальценосовой пробе D _______ S ________
Атаксия _______________
Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая. Апраксия, астериогноз
________________
Расстройства движений: нет, есть. Гимиплегия ______________
Параплегия _______________
Тетраплегия ______ Моноплегия _________ Гемипарез _____________
Парапарез _________
Тетрапарез ____________________ Монопарез ________________________
Вегетативная нервная система: дермографизм розовый, красный,
белый, широкий, узкий, быстро исчезающий, гипергидроз ладоней,
стоп ____________________________
Эмоциональная сфера: эмоционально лабилен, загруженность, вялость,
аданамия.
Периферическая нервная система: симптом Лассега __________________
симптом Нери _______________; симптом посадки _______________ и
др. симптомы ________
Состояние мышц спины ________________, объем движений позвоночника
__________________________________________________________________
Проводимые манипуляции: __________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------+---------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Б/л N __________ Срок ___________ Активное посещение _____________
Врач ___________________ Повторная явка __________________________
Осмотр хирурга (первичный)
Дата _______________ Жалобы ______________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Кожные покровы ___________________________________________________
Лимфатические узлы _______________________________________________
Органы движения: верхние конечности ______________________________
нижние конечности __________ (цвет, перемежающая хромота,
температура кожных покровов, пульсация, сосудистая система)
__________________________________________________________________
Суставы: (не) изменены ___________________________________________
Язык: чистый, обложен, влажный, сухой ____________________________
Живот: мягкий, вздут, при пальпации болезненность разлитая,
ограниченная _____________________________________________________
Мышечная защита: _________________________________________________
Печень: (не) пальпируется ________________________________________
Стул: нормальный, неустойчивый, запоры ___________________________
Прямая кишка: (выделения, геморроидальные узлы, инфильтрация,
пальцевое обследование, пальпация обл. копчика) __________________
Дополнительные данные ____________________________________________
__________________________________________________________________
Проводимые манипуляции __________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------+---------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Б/л N ______ Срок _________ Активное посещение __________________
Явка в поликлинику _____________________ Врач ___________________
Осмотр уролога (первичный)
Дата _______________ Жалобы ______________________________________
Анамнез __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Объективные данные: язык _______________, живот __________________
почки ____________________, мочевой пузырь ______________________.
Наружные половые органы __________________________________________
Выделения _____________ моча ______________ простата _____________
Анализ мочи ________________________ крови _______________________
Инструментальное обследование ____________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Назначение _______________________________________________________
Б/л N ____________ Срок _____________ Подпись врача ______________
Повторный осмотр
------------------------------------------------------------------
| Дата ___________________ | Обследование и лечение |
|---------------------------+------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Вкладыш для больного гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)
Дата ___________ В поликлинике, на дому (подчеркнуть)
Жалобы: головная боль, озноб, Лечение:
насморк, боли в глазах, в груди, (Режим: постельный,
мышцах, кашель, боль в горле домашний, амбулаторный)
умеренная, сильная, небольшая,
слабость
_________________________________
Начало: внезапное, постепенное, после
переохлаждения.
Объективные данные:
Т _____ град.C. Пульс _____ АД _____.
Общее состояние: удовлетворит., ср.
тяжести, тяжелое. Миндалины: набухли
гиперемированы, налеты _____________.
Кожа: сухая, влажная, чистая _______.
Лимфоузлы ___________________________
Сердце: тоны ясные, приглушены,
глухие _____________________________.
Легкие: дыхание везикулярное,
жесткое, хрипы (сухие, влажные,
звонкие) ___________________________
Живот: мягкий, безболезненный,
болезненный стул ___________________.
Диагноз: основной Б/л N ___________________
____________________________________ с ____ по__________ 19__ г.
Сопутствующий Активное посещение, явка
__________________________ в поликлинику:
Врач ________________ (фамилия) Дата ____________________
Повторное посещение (в поликлинике, "+.."____________ 19__ г.
на дому)
Жалобы ___________________________ Лечение ____________________
__________________________________ _________________________
Общее состояние _________________________
_________________________
_________________________
Т ___ град.C. Пульс ____ АД ______ _________________________
Объективно: ______________________ _________________________
__________________________________
__________________________________ _________________________
Обследование
Диагноз __________________________ _________________________
Б/л с _________ по _______ 19__ г. Консультация ____________
Врач _____________________________ _________________________
_________________________
Повторное посещение (в поликлинике, "+.." ___________ 19__ г.
на дому)
Жалобы ___________________________ Лечение _________________
__________________________________ _________________________
Общее состояние __________________ _________________________
Т __ град.C. Пульс ____ АД _______ _________________________
Объективно: ______________________ _________________________
__________________________________ _________________________
__________________________________ Обследование ____________
Диагноз __________________________ _________________________
Б/л с ______ по _________ 19__ г. Консультация ____________
Врач _____________________________ _________________________
Повторный осмотр
------------------------------------------------------------------
| Дата ___________________ | Обследование и лечение |
|---------------------------+------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Повторный осмотр
------------------------------------------------------------------
| Дата ___________________ | Обследование и лечение |
|---------------------------+------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Повторный осмотр
------------------------------------------------------------------
| Дата ___________________ | Обследование и лечение |
|---------------------------+------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Приложение № 2
к приказу Минздрава СССР
от 31 декабря 1987 г. № 1338
Инструкция по ведению новой формы медицинской карты амбулаторного больного № 025/у-87
Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.
На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.
Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.
Примечания:
1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:
- в противотуберкулезных учреждениях - на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. № 081/у);
- в кожно-венерологических учреждениях - на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. № 065/у), на больных грибковыми болезнями - медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. № 065-1/у);
- в женских консультациях - на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. № 111/у).
2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. № 074/у).
При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям - старшие медицинские сестры.
Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения.
Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.
Долговременная информация о больном
Бланк "Сигнальные отметки" заполняется врачом любой специальности при наличии или обнаружении признаков, перечисленных в данном листе. Внесенные данные подтверждаются подписью врача и печатью.
"Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов" заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком "+" (плюс). При этом, если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак "+" проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак "+" проставляется в 4 графу.
Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т. д.), всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком "+" (плюс).
Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году вновь вносится в лист, но со знаком "-" (минус).
В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.
В случае когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.
Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист".
Бланк "Данные профосмотров" заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет.
Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахометрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента.
В лист записи назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие, вносятся все записи о назначенных врачами поликлиники (вне зависимости от специальности) всех наркотических лекарственных средств и всех других лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие (их список объявляется информационными письмами Минздрава СССР, Министерств здравоохранения союзных и автономных республик, заведующими краевыми, областными отделами здравоохранения).
Контроль за обоснованностью прописывания указанных лекарственных средств п. 3.5 приказа Минздрава СССР от 29.01.87 № 149-ДСП) возложен на главных врачей лечебно-профилактических учреждений.
Во всех случаях должны быть четко заполнены все графы бланка и скреплены подписью врача.
Оперативная информация
Вкладыши "Осмотр терапевта", "Вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной", "Осмотр кардиолога", "Осмотр ревматолога", "Осмотр эндокринолога" заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому признаку - норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется "Повторный осмотр". При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Все указанные вкладыши последовательно по мере обращения больного подклеиваются к обложке медицинской карты.
Вкладыш "Этапный эпикриз на ВКК" заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности.
Обратная сторона этого вкладыша предназначена для "Консультации заведующего отделением", который вносит в него рекомендации по поводу дополнительного обследования, диагноза, лечения, восстановительной терапии, экспертизы трудоспособности и трудоустройства.
Вкладыши "Осмотр хирурга", "Осмотр отоларинголога", "Осмотр окулиста", "Осмотр невропатолога", "Осмотр уролога" заполняются при первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном посещении проводятся на дополнительные бланки "Повторный осмотр".
В медицинскую карту подклеиваются результаты анализов и обследования, заключительные эпикризы стационарного лечения.
Вкладыш "Переписной эпикриз из медицинской карты" предназначен для внесения сведений о больном при заведении новой утвержденной формы медицинской карты амбулаторного больного, а также при оформлении медицинской карты на хранение в архив. Он дополняется листом уточненных диагнозов.
В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.
Приложение № 3
к приказу Минздрава СССР
от 31 декабря 1987 г. № 1338
Список форм первичной медицинской документации, введенной приказом Минздрава СССР 04.10.80 № 1030, подлежащей дальнейшему использованию в измененной редакции
------------------------------------------------------------------
| Наименование формы |N формы | Вид | Срок |
| | | документа | хранения |
|------------------------+----------+--------------+-------------|
| | | | |
|1 Медицинская карта |025/у-87 | тетрадь в | 5 лет |
| амбулаторного больного| | обложке | |
------------------------------------------------------------------
Приложение № 4
к приказу Минздрава СССР
от 31 декабря 1987 г. № 1338
Список форм первичной медицинской документации, исключенной из Перечня форм, утвержденного приказом Минздрава СССР 04.10.80 № 1030
1. "Медицинская карта амбулаторного больного" - ф. № 025/у.