ДЕРЖАВНА ІНСПЕКЦІЯ З КОНТРОЛЮ ЯКОСТІ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ
Н А К А З
Про затвердження форми Акта відбору зразків лікарських засобів для лабораторної перевірки їх якості
На виконання п. 4 Порядку відбору зразків лікарських засобів для державного контролю їх якості, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 26 квітня 2003 р. № 610, відповідно до Положення про Державну інспекцію з контролю якості лікарських засобів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 20 грудня 2008 р. № 1121, НАКАЗУЮ:
Затвердити форму Акта відбору зразків лікарських засобів для лабораторної перевірки їх якості, що додається.
Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держлікінспекції
19.01.2009 № 07
ДЕРЖАВНА ІНСПЕКЦІЯ З КОНТРОЛЮ ЯКОСТІ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ
Державна інспекція з контролю якості
лікарських засобів у____________________
АКТ
відбору зразків лікарських засобів для лабораторної перевірки їх якості
____________________________________________ "___" ____________ р.
(місце відбору зразків - назва та адреса
підрозділу, суб'єкта)
Посадовою (-ими) особою (-ами) Державної інспекції з контролю
якості лікарських засобів ________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
на підставі рішення_______________________________________________
(наказ, розпорядження)
начальника інспекції Державної інспекції з контролю якості
лікарських засобів у
__________________________________________________________________
від "___" ____________ р. N ___
проведено в ______________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи
та/або її відокремленого підрозділу або прізвище,
ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця,
в яких здійснюється відбір зразків ЛЗ)
__________________________________________________________________
у присутності ____________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника
юридичної особи, фізичної особи - підприємця
або уповноваженої ними особи)
відбір зразків лікарських засобів для лабораторної перевірки їх
якості:
-------------------------------------------------------------------------------------
|N з/п |Найменування|Номер | Від кого |Кількість |Вартість | Загальна |Примітка |
| |лікарського |серії | надійшли |відібраних| |кількість | |
| |засобу (ЛЗ) | | лікарські | зразків | |ЛЗ на день| |
| | (фірма- | |засоби (назва | | |перевірки | |
| | виробник, | |постачальника,| | | | |
| | країна), | |номер та дата | | | | |
| | дата | | документа, | | | | |
| |виробництва | | кількість | | | | |
| | серії ЛЗ | | ЛЗ) | | | | |
|------+------------+------+--------------+----------+---------+----------+---------|
| | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------
Додаткова інформація: ____________________________________________
Додаток: завірені печаткою та підписом суб'єкта копії
сертифікатів якості виробника та накладних на лікарські засоби, що
відбираються, _________ арк.
Цей акт складено у трьох примірниках, один з яких передається
разом з опломбованими (опечатаними) зразками ЛЗ до уповноваженої
та/або акредитованої лабораторії, що призначена для проведення
лабораторного аналізу, другий - залишається у суб'єкта
господарювання, третій - у посадової особи, яка здійснила відбір
зразків ЛЗ.
Під час відбору зразків ЛЗ _______________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові
керівника юридичної особи, фізичної
особи - підприємця або уповноваженої
ними особи)
заявлено такі клопотання: ________________________________________
Посадова(-і) особа(-и) Державної інспекції з контролю якості
лікарських засобів
__________________________________________________________________
(підпис) (посада, прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
(підпис) (посада, прізвище, ім'я, по батькові)
Представник(-и) суб'єкта _________________________________________
(підпис) (посада, прізвище, ім'я,
по батькові керівника юридичної особи,
фізичної особи - підприємця або
уповноваженої ними особи)