ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування препарату
ВАРФАРИНОРІОН
(WARFARINORION)
Загальна характеристика:
міжнародна та хімічна назви: warfarin,4-гідроксикумарин;
основні фізико-хімічні властивості:
таблетки по 3 мг: світло-блакитнього кольору, з можливими вкрапленнями, круглі, плоскі, зі скошеним краєм, з позначкою “ORN 17” на одому боці;
таблетки по 5 мг: рожевого кольору, з можливими вкрапленнями, круглі, плоскі, зі скошеним краєм, з позначкою “ORN 18” на одомубоці;
склад: 1 таблетка міститьварфарину натрієвої солі 3 мг або 5 мг;
допоміжні речовини: лактози моногідрат, крохмаль кукурудзяний, желатин, магнію стеарат, індигокармін Е 132(таблетки по 3 мг) або еритрозин Е 127 (таблетки по 5 мг).
Форма випуску. Таблетки.
Фармакотерапевтична група. Антитромботичні засоби. Антагоністи вітаміну К.
Код АТС В 01А А 03.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка. Варфарин або 4-гідроксикумарин –антикоагулянт, який блокує вітамін К-залежний синтез факторів згортання крові. З його ізомерів S-варфарин приблизно в 5 разів сильніше за R-варфарин. Його ефективність заснована на здатності варфарина блокувати дію вітаміну К насинтез факторів згортання крові II, VII, IX і X. У терапевтичних дозах варфаринзменшує швидкість синтезу факторів згортання на 30–50% і знижує також їх біологічну активність. Повний ефект наступає на 2–7 день (протягом цього часу фактори згортання, що вже циркулюють в крові, виводяться з організму).
Фармакокінетика. Після перорального застосуваннябіодоступність варфарину вища 90% і максимальна концентрація в плазмі досягається протягом 3–9 годин. Одночасне вживання їжі уповільнює всмоктування, але не зменшує абсорбцію кількісно, за рахунок наявності деякійентерогепатичній рециркуляції. Варфарин практично повністю зв’язується з сироватковим альбуміном, вільна фракція варіює від 0,5% до 3%. Об’єм розподіл установить приблизно 0,14 л/кг. Варфарин проникає через плаценту, але не виділяється з грудним молоком. Варфарин метаболізується в печінці. За допомогою каталізу CYP2C9 (S-варфарин) і CYP1A2 і CYP3A (R-варфарин) він перетворюється на неактивні метаболіти, які виводяться з сечею. Період напів виведенняS-варфарину становить 18–35 годин, а R-варфарину – від 20 до 70 годин.
Показання для застосування.
Лікування і профілактика тромбозів глибоких вен і емболії легеневої артерії. Вторинна профілактика інфаркту міокарда і профілактика тромбоемболічних ускладнень (інсульт або системна емболія) після інфаркту міокарда. Профілактика тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з фібриляцією передсердя, ураженнями серцевих клапанів або зпро тезованими клапанами серця. Лікування і профілактика швидкоминучих ішемічних атак та інсульту.
Спосіб застосування та дози.
Цільовий рівень МНІ (Міжнародний Нормалізаційний Індекс) для пероральної антикоагулянтної терапії:
Профілактикатромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з про тезованими клапанами серця: МНІ 2,5–3,5.
Інші показання: МНІ 2,0–3,0.
Дорослі: пацієнтам з нормальною вагою і спонтанним МНІ нижче 1,2 призначають 10 мг варфаринупротягом трьох послідовних днів. Потім доза розраховується відповідно до наведеної нижче таблиці, заснованої на вимірюванні МНІ на четвертий день.
“In open care” і у пацієнтів із спадковою недостатністю протеїну С або S рекомендована початкова доза становить 5 мг варфарину протягом трьох послідовних днів. Потім доза розраховується відповідно до наведеної нижче таблиці, заснованої на вимірюванніМНІ на четвертий день.
Для пацієнтів літнього віку, пацієнтів з невеликою масою тіла, із спонтанним МНІ вище 1,2 або тих, якімають супутні захворювання або одержують будь-які лікарські препарати, що впливають на ефективність антикоагулянтной терапії, рекомендована початкова доза становить 5 мг варфарину протягом двох наступних днів. Потім доза розраховується відповідно до наведеної нижче таблиці, заснованої на вимірюванні МНІ на третій день.
| День
| МНІ
| Доза варфарину, мг/день
|
| 1
| –
| 10 (5*)
|
| 2
| –
| 10 (5*)
|
| 3
| <2,0
від 2,0 до 2,4
від 2,5 до 2,9
від 3,0 до 3,4
>4,0
| 10 (5*)
5
3
2,5
Пропустити один день
|
| 4–6
| <1,4
від 1,4 до 1,9
від 2,0 до 2,4
від 2,5 до 2,9
від 3,0 до 3,9
від 4,0 до 4,5
>4,5
| 10
7,5
5
4,5
3
Пропустити один день, потім 1,5
Пропустити два дні, потім 1,5
|
| 7
| Від 1,1 до 1,4
від 1,5 до 1,9
від 2,0 до 3,0
від 3,1 до 4,0
>4,5
| Тижнева доза варфарину:
Підвищується на 20%
Підвищується на 10%
Доза зберігається
Знижується на 10%
Пропустити доки МНІ не стане (4,5, потім продовжувати лікування дозою, зменшеною на 20%
|
Вимірювання МНІ проводиться щодня доти, доки не буде досягнутий стабільний цільовий рівень, який зазвичай встановлюється на 5–6 день лікування. Потім вимірювання МНІ проводять щотижня, досягаючи 4-тижневого інтервалу. У разі великих відхилень в рівні МНІ або у пацієнтів із захворюваннями печінки або захворюваннями, що впливають на всмоктування вітаміну К, інтервали вимірювань можуть бути менше 4 тижнів. Призначення нових або відміна лікарських препаратів, що раніше приймалися, вимагає проведення додаткових вимірювань МНІ. При тривалій терапії коректування проводиться до тижневої дози варфарину відповідно до наведеної вище таблиці. Якщо доза вимагає корекції, то наступне вимірювання МНІ слід проводити через 1або 2 тижні після корекції. Після цього вимірювання тривають до досягнення 4-тижневих інтервалів.
Діти: терапія антикоагулянтами у дітей проводиться під спостереженням педіатрів. Дози підбираються відповідно до наведеної нижче таблиці.
| I День 1
| Якщо базове значення МНІ від 1,0 до 1,3, то ударна доза становить 0,2 мг/кг ваги тіла
|
| II Дні з 2 по 4, якщо значення МНІ:
від 1 до 1,3
від 1,4 до 1,9
від 2,0 до 3,0
від 3,1 до 3,5
>3,5
| Дії:
Повторити ударну дозу
50% від ударної дози
50% від ударної дози
25% від ударної дози
Припинити введення препарату до досягнення МНІ <3,5, потім відновити лікування дозою, що становить 50% від попередньої дози.
|
| III Підтримка, якщо значення МНІ:
від 1 до 1,3
від 1,4 до 1,9
від 2,0 до 3,0
від 3,1 до 3,5
>3,5
| Дії (тижнева доза):
Підвищити дозу на 20%
Підвищити дозу на 10%
Без змін
Знизити дозу на 10%
Припинити введення препарату до досягнення МНІ <3,5, потім відновити лікування дозою, на 20% меншою за попередню.
|
Виборча хірургія: пре-, пере- і пост оперативна антикоагулянт на терапія проводиться так як вказано нижче.
Визначити МНІ за тиждень до призначеної операції.
Припинити прийом варфаринуза 1–5 днів до операції. У разі високого ризику тромбозу пацієнтові для профілактики підшкірно вводять низь комолекулярний гепарин.
Тривалість паузи в прийоміварфарину залежить від МНІ. Прийом варфарину припиняють:
– за 5 днів до операції, якщо МНІ > 4,0;
– за 3 дні до операції, якщо МНІ = від 3,0 до 4,0;
– за 2 дні до операції, якщо МНІ = від 2,0 до 3,0.
Визначити МНІ увечері перед операцією і ввести 0,5–1,0 мг вітаміну К1 перорально або внутрішньо венно, якщо МНІ > 1,8.
Взяти до уваги необхідністьінфузії не фракціонованого гепарину або профілактичного введеннянизь комолекулярного гепарину в день операції.
Продовжити підшкірне введення низь комолекулярного гепарину протягом 5–7 днів після операції зсупутнім відновленим прийомому варфарину.
Продовжити прийом варфаринуіз звичайної підтримуючої дози того ж дня увечері після невеликих операцій і вдень, коли пацієнт починає отримувати ентеральне живлення після великих операцій.
Побічна дія.
Найчастіше (1–10%) при терапії варфарином зустрічаються такі побічні реакції, як ускладнені кровотечі. Кровотеча спостерігається приблизно у 8% пацієнтів, що рік приймають варфарин. З них 1% класифікується як важкі (внутрішньо черепні, ретроперитонеальні, що призводять до госпіталізації або переливання крові) і 0,25% як фатальні. Найчастіший фактор ризику для виникнення внутрішньо черепного крововиливу – ценелікована або неконтрольована гіпертензія. Вірогідність кровотечі підвищується, якщо МНІ значно вище за цільовий рівень. Якщо кровотеча почалася при МНІ, що знаходиться в межах цільового рівня, це означає існування інших супутніх умов, які повинні бути досліджені. Блювання, нудота і діарея зазвичай зустрічаються при прийомі варфарину.
Кумариновий некроз –рідкісне (<0,1%) ускладнення при терапії варфарином. Некроз зазвичайпочинається з припухлості шкіри нижніх кінцівок або сідниць, що потемніли, алеможе спостерігатися і де-небудь ще. Пізніше такі ураження стають некротичними.90% таких пацієнтів – жінки. Ураження спостерігаються з 3-го по 10-й день прийому і етіологія припускає недостатність антитромботичного протеїну C або S. Природжена недостатність цих протеїнів може бути причиною ускладнень. З цієї причини прийом варфарину повинен починатися одночасно з введенням гепарину і умалих початкових дозах. Якщо виникає ускладнення, то прийом варфаринуприпиняють і продовжують введення гепарину до загоєння або рубцювання уражень.
Синдром пурпурових пальців– дуже рідкісне ускладнення при прийомі варфарину. Це характерно для пацієнтів-чоловіків з атеросклеротичними захворюваннями. Припускають, щоварфарин викликає геморагії атероматоз них бляшок, які призводять домікро емболії. Зустрічаються симетричні пурпурні ураження шкіри пальців іпідошов стоп, і такі ураження супроводжуються пекучим болем. Прийом варфаринуповинен бути припинений, і ураження шкіри зазвичай поступово зникають.
Інші дуже рідкісні (<0,01%) відомі побічні ефекти – це реакції гіпер чутливості, що зазвичайпроявляються у вигляді шкірного висипу, оборотним збільшенням ензимів печінки, холестатичний гепатит, васкуліт, пріапізм, оборотна алопеція і кальцифікаціятрахеї.
Протипоказання.
Вагітність.
Схильність до кровотеч (хворобаВіллебранда, гемофілія, тромбоцит опенія і порушення функцій тромбоцитів).
Важка печінкова недостатність і цироз печінки.
Нелікована або неконтрольована артеріальна гіпертензія.
Недавній внутрішньо черепнийкрововилив. Стан здоров’я, що зумовлює внутрішньо черепний крововилив, наприклад аневризма мозкових артерій. Тенденція до падіння.
Операції центральної нервової системи або очні операції.
Шлунково-кишкові або ниркові кровотечі, та їх ускладнення, дивертикульоз або злоякісні пухлини.
Інфекційний ендокардит або ексудативний перикардит.
Деменція, психози, алкоголізм та інші ситуації, коли комплаєнтність може бути недостатньою ітерапія антикоагулянтами не може проводитись достатньо безпечно.
Передозування.
У випадках поступового передозування зазвичай достатньо припинити прийом препарату для досягнення цільового рівня МНІ. При гострому передозуванні не рекомендується спорожнення шлунку із-за небезпеки кровотечі. Повторно призначають активоване вугілля для запобігання всмоктуванню і ентерогепатичній циркуляції варфарину. При призначенні активованого вугілля вітамін К слід вводити парентерально (внутрішньо венно). У разі кровотечі дія варфарину може бути припинена введенням вітаміну К, концентрату фактора згортання або свіжозамороженої плазми. Якщо пероральні антикоагулянти показані в майбутньому, необхідно уникати великих доз вітаміну, що перевищують 10 мг, оскільки пацієнти стають резистентними до варфаринупротягом двох тижнів.
При терапії передозування вживають таких заходів:
При відсутності клінічно значущої кровотечі
|
| Рівень МНІ
| Рекомендації
|
| <5,0
| Пропустити наступну дозу варфарину і продовжувати прийом нижчих доз при досягненні терапевтичного МНІ.
|
| 5,0–9,0
| Пропустити 1–2 дози варфарину і продовжувати прийом нижчих доз при досягненні терапевтичного МНІ або пропустити 1 дозу варфарину і призначити вітамін К 1–2,5 мг перорально.
|
| >9,0
| Припинити прийом варфарину, призначити вітамін К 3,0–5,0 мг перорально.
|
| Показана швидка відміна
|
| Рівень МНІ
| Рекомендації
|
| 5,0–9,0
| Припинити прийом варфарину і призначити вітамін К по 2–4 мг перорально приблизно за 24 год. перед операцією; можна дати додаткову дозу 1–2 мг перорально.
|
| >20 або сильна кровотеча
| Призначити вітамін К у дозі 10 мг шляхом повільної внутрішньо венної інфузії. Також залежно від терміновості ситуації показані свіжозаморожена плазма або концентрат протромбі нового комплексу. За необхідності можна повторити введення вітаміну кожні 12 год.
|
Особливості застосування.
У разі потреби швидкогоантитромботичного ефекту рекомендується починати лікування з введення гепарину. Потім введення гепарину продовжують з одночасним прийомом варфарину протягом 5–7 днів доти, доки МНІ не зберігатиметься на цільовому рівні упродовж як мінімум двох днів.
Щоб уникнути кумариновогонекрозу пацієнтам із спадковою недостатністю антитромботичного протеїну C або Sспершу слід ввести гепарин. Супутня початкова доза навантаження не повинна перевищувати 5 мг. Введення гепарину необхідно продовжувати 5–7 днів.
Резистентність до варфаринузустрічається дуже рідко. Таким пацієнтам для досягнення терапевтичного ефекту необхідно від 5 до 20 ударних доз варфарину. Якщо прийом варфарину недостатньо ефективний, то повинні бути встановлені інші вірогідніші причини: нечутливість пацієнта, взаємодія з іншими лікарськими препаратами або харчовими продуктами, а також лабораторні помилки.
Лікування пацієнтів літнього віку слід проводити з особливою обережністю. Комплаєнтніть пацієнта і можливість дотримання наступних суворих правил повинні бути встановлені. Печінковий метаболізм, так само як і синтез факторів згортання у літніх, знижується. Внаслідок цього легко може настати надмірний ефект варфарину. Лікування слід розпочинати з обережністю. Супутній прийом медикаментів необхідно взяти доуваги для уникнення небажаних взаємодій.
Гіпертиреоз, гарячка і некомпенсована серцева недостатність можуть підсилювати ефект варфарину. У разігіпотиреозу ефект варфарину може бути знижений. У пацієнтів з помірною печінковою недостатністю ефект варфарину посилюється. У разі ниркової недостатності або нефротичного синдрому підвищується рівень вільної фракціїварфарину в плазмі, яка залежно від супутніх захворювань може призводити до посилення або до зниження ефекту варфарину. У всіх цих випадках слід здійснювати моніторинг клінічного стану пацієнта і рівню МНІ.
Використання при вагітності та лактації. Варфарин проникає через плаценту. Терапія варфарином у вагітних жінок може викликати варфариновую ембріопатію (назальна гіпоплазія іхондродисплазія), якщо варфарин приймають під час органогенезу (з 6 по 12тиждень), навіть після цього він може бути причиною порушень в розвитку центральної нервової системи. Варфарин може викликати геморагій плоду, особливов кінці вагітності і під час пологів. Варфаринова ембріопатія, як описується, зустрічається в 4–6% випадків, якщо варфарин застосовується під час вагітності, і вірогідність її виникнення підвищується при прийомі добової дози більше 5 мг. Таким чином, варфарин протипоказаний під час 6–12 тижнів вагітності і після середини третього триместру. У решту фаз вагітності небезпека прийому варфаринудля плоду повинна ретельно оцінюватися щодо ризику для матері і плоду у разі незастосування варфарину. Антитромботична терапія під час вагітності повинна проводитися індивідуально під ретельним спостереженням клінічних фахівців.
Варфарин не виділяється змолоком. Годування груддю може бути продовжене під час терапії варфарином.
Вплив на здатність керувати транспортом і працювати зі складними механізмами. Не впливає.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами.
Варфарин взаємодіє збагатьма іншими лікарськими препаратами. Всмоктування і ентерогепатичнарециркуляція варфарину можуть змінюватися під впливом деяких лікарських препаратів, наприклад холестираміну. Можлива як індукція (наприкладпроти епілептичні або протитуберкульозні препарати), так і інгібіція (наприкладаміодарон або метронідазол) ефекту варфарину. Також слід брати до уваги спадкове припинення ефекту індукції або інгібіції. Варфарин може бути витіснений із сполук з білками плазми, що підвищує вільну фракцію і, як наслідок, метаболізм і виведення варфарину посилюються, призводячи до зниження ефекту (окрім пацієнтів із захворюваннями печінки). Прийом препаратів, що впливають на тромбоцити і первинний гемостаз (ацетил саліцилова кислота, клопідогрель, тиклопідин, дипіридамол і більшість не стероїдних протизапальних препаратів, але не коксибс), може бути наслідком фармакодинамічної взаємодії і схильності пацієнта до сильних кровотеч. Пеніциліни у великих дозах чинять такий же ефектна первинний гемостаз. Анаболічні стероїди, азапропазон, еритроміцин і деякіцефалоспоріни безпосередньо знижують рівень вітаміну К-залежного синтезу факторів згортання і підсилюють ефект варфарину. Прийом вітаміну К з їжею зменшує ефект варфарину. Зменшення абсорбції вітаміну К, обумовлене, наприклад діареєю, може потенціювати дію варфарину. Пацієнти, що отримують неадекватну кількість харчових продуктів, які містять вітамін К, залежні від вітаміну К2, що виробляється кишковою флорою. У таких пацієнтів більшість антибіотиків можуть зменшити синтез вітаміну К2, призводячи до зниження ефектуварфарину.
При алкоголізмі з супутніми ураженнями печінки потенціюється дія варфарину. Хінін, що міститься у воді“Тонік” також може підсилювати ефект варфарину.
У разі потреби тимчасового знеболення пацієнтам, що отримують варфарин, рекомендується призначатипарацетамол або опіати.
Варфарин може підсилювати дію пероральних гіпоглікемічних засобів похідних сульфонілсечовини.
Наступні лікарські препарати, як відомо, змінюють ефект варфарину:
Посилення ефекту: ацетил саліцилова кислота, алопуринол, аміодарон, азапрозазон, азитроміцин, безафібрат, карбоксіуридин, целекоксиб, кларитроміцин, хлоралгідрат, цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефперазон, цефуроксим, циметидин, ципрофлоксацин, клофібрат, кодеїн, циклофосфамід, декстропропоксифен, (декстро) тироксин, дигоксин, дисульфірам, еритроміцин, етопозид, фенофібрат, фепразон, флуконазол, фтор урацил, флутамід, флувастатин, гемфіброзил, грепафлоксацин, індометацин, протигрипозна вакцина, альфа- і бета-інтерферон, іфосфамід, ітраконазол, кетоконазол, лов астатин, метолазон, метотрексат, метронідазол, міконазол (також гель для порожнини рота), м оксалатам, налідиксова кислота, норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (ефект очевидний після 1–2 тижнів постійного прийому), фенілбутазон, піроксикам, прогуаніл, пропафенон, пропранолол, хінін, хінідин, рокситроміцин, симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, сульфінпіразон, сульфофенур, суліндак, (анаболічні або андроген ні) стероїдні гормони, тамоксифен, тегафур, тетрациклін, тієнілова кислота, толментин, трастузумаб, троглітазон, зафірлукаст, вітамін А, вітамін Е.
Зниження ефекту: азатіоприн, (барбітурати), карбамазепін, хлордіазепоксид, хлорталідон, клоксацилін, циклоспорин, диклоксацилін, дизопірамід, гризеофульвін, ізоніазид, нафцилін, меркаптопурин, месалазин, мітотан, фенобарбітал, примідон, рифампіцин, рофекоксиб, вальпроат натрію, спіронолактон, тразодон, вітамін С.
Лікування травами такожможе підсилювати ефект варфарину, наприклад гінкго (Ginkgo biloba), часник (Allium sativum, механізм невідомий), донг квай (Angelica sinensis, містить кумарини), папайя (Carica papaya, механізм невідомий) або даншен (Salviamiltiorrhiza, знижує виведення варфарина), або зменшувати його, наприклад женьшень (Panax spp.). Ефект варфарину може бути знижений при одночасному прийманні рослинного препарату “St John’s wort” (Hypericum perforatum). Це викликано індукцією “St John’s wort” ензимів, що метаболізують лікарські препарати. Тому рослинні препарати “St John’s wort”, що містять ензими, неможна приймати одночасно з варфарином. Індукую чий ефект може продовжуватися протягом 2 тижнів після припинення лікування “St John’s wort”. Якщо пацієнт вже приймає “St John’s wort”, необхідно виміряти рівень МНІ і припинити прийом “StJohn’s wort”. Моні торувати МНІ ретельно, оскільки він може підвищитися при відміні “St John’s wort”. Потім підбирається доза варфарину.
Більше всього вітаміну К міститься в зелених овочах і зелені, про які йде мова нижче. Прийом харчових продуктів, що містять вітамін К, під час лікування варфарином повинен бути якомога рівномірнішим.
Зелень амаранта, авокадо, броколі, брюсельська капуста, качанна капуста, масло канола, лист шайо, цибуля, коріандр, шкурка огірка (але не огірок без шкурки), цикорій, капустяний лист, плоди ківі, лист салату-латуку, лист м’яти, зелена гірчиця, оливкове масло, петрушка, горох, фісташки, червоні морські водорості, зелень шпинату, весняна цибуля, соєві боби, листя чаю (але не чай), зелень ріпи, хріниця водяна.
Умови та термін зберігання.
Зберігати при кімнатній температурі (15–25°C) в недоступному для дітей місці. Источник
Термін придатності – 3роки.